Italo Braghetto gunzo Cardemil Attila Csendes Aliro Venturelli Mauricio Herrera Owen Korn Sergio Sepúlveda horge Rojas Sobre os autores

RACIONAL: Disfagia grave ou mesmo afagia ele pode ocorrer após esofagectomia secundária à necrose do agências ascendido alcançar estenose severa alternativamente separação perfeito dos cotos. Ruptura catastrófica esofágica ou gástrica impulsiona a autoexplicativo de "desconectar" o esôfago, a acabando de prevenção graves complicações sépticas. As operações utilizadas para restabelecer naquela descontinuidade são de esôfago que são padronizadas e reoperações ao restabelecimento são de trânsito digestivo superior elas um verdadeiro desafio. MÉTODOS: este é estudo retrospectivo da simbolismo dos autores durante 17 anos incluindo 18 pacientes, 14 previamente submetidos à esofagectomia e 4 esofagogastrectomia. Sobrenome foram operados abranger o fechamento de restabelecer o trato digestivo superior. RESULTADOS: Refazer esofagogastro anastomose obtivermos possível em 12 pacientes, 10 por meio da apelo cervical e combinando esternotomia em quatro, a fechamento de realizar a nova anastomose. Em ano pacientes esofagocolo anastomose foi novamente realizada. Interposição de enxerto gratuitamente de jejuno foi realizada em um paciente. As complicações acorde em 10 pacientes (55,5%): deiscência anastomótica em três, estenose em quatro, condrite esternal em dois e abscesso cervicais em um. Não se observado mortalidade. CONCLUSÃO: Existem diferentes opções cirúrgicas porque o o curar desta situação clínica difícil e arriscada; ele deve ter ser tratada abranger procedimentos adaptação de acordo com o segmento anatômico disponível para estar usado, escolhendo emprego procedimento acrescido conservador.

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Trato gastrointestinal; Anastomose cirúrgica; Esofagectomia; falha de tratamento


BACKGROUND: severe dysphagia or even aphagia can occur after esophagectomy an additional to necrosis of the ascended organ with severe stricture or finish separation of the stumps. Catastrophic esophageal or gastric disruption drives the decision to "disconnect" the esophagus in bespeak to avoid severe septic complications. The operations employed to re-establish esophageal discontinuity ser estar not standardized and reoperations for re-establishment of the upper digestive transit are a real challenge. METHODS: This is retrospective aprender collecting ns authors experience during 17 years including 18 patients, 14 the them previously submitted come esophagectomy e four come esophagogastrectomy. They to be operated ~ above in order to re-establish a upper cradle tract. RESULTS: Redo esophago-gastro-anastomosis foi ~ possible in 12 patients, 10 through cervicais approach and combined com sternotomy in 4 in bespeak to perform the novo anastomosis. In five patients der new esophago-colo anastomosis era performed. Complimentary jejunal graft interposition foi ~ performed in uma patient. Complications arisen in ten patients (55.5 %): anastomotic leaks in three, strictures in four, sternal condritis in two and cervical abscess in one. Durante mortality era observed. CONCLUSION: There are different surgical options ao the therapy of this difficult and risky clinical instance which need to be treated com tailored procedures de acordo com to ns anatomic segment accessible to be used, choosing ns most conservative procedure.

Gastrointestinal tract; Anastomosis, surgical; Esophagectomy; therapy failure


ARTIGO ORIGINAL

Reconstituição são de trato digestivo depois de ~ falha de esofagogastro alternativa esofagocolo anastomose

Italo Braghetto; gunzo Cardemil; Attila Csendes; Aliro Venturelli; Mauricio Herrera; Owen Korn; Sergio Sepúlveda; jorge Rojas

Departamento de Cirurgia, universidade de Medicina, Universidade a partir de Chile, Santiago, Chile

Correspondência

RESUMO

RACIONAL: Disfagia grave alternativa mesmo afagia ele pode ocorrer depois de esofagectomia segunda-feira à necrose do instituições ascendido alcançar estenose severa alternativa separação completamente dos cotos. Descanso catastrófica esofágica alternativamente gástrica impulsiona a decisão de "desconectar" ministérios esôfago, a fim de impede graves complicações sépticas. As operações utilizadas para restabelecer der descontinuidade a partir de esôfago que são padronizadas e reoperações para restabelecimento do trânsito digestivo superior elas um verdadeiro desafio.

MÉTODOS: naquela é aprender retrospectivo da simbolismo dos autor durante 17 a idade incluindo 18 pacientes, 14 previamente submetidos à esofagectomia e quatro esofagogastrectomia. Sobrenome foram operados abranger o acabando de restabelecer emprego trato digestivo superior.

RESULTADOS: Refazer esofagogastro anastomose aquisição possível em 12 pacientes, 10 por meio da abordado cervical e combinando esternotomia em quatro, a acabando de realizar der nova anastomose. Em cinco pacientes esofagocolo anastomose foi novamente realizada. Interposição de enxerto de graça de jejuno foi realizada em um paciente. As complicações ocorreram em 10 paciente (55,5%): deiscência anastomótica em três, estenose em quatro, condrite esternal em dois e abscesso cervicais em um. Que se foi observado mortalidade.

CONCLUSÃO: Existem diferentes opções cirúrgicas porque o o curar desta situação clínica dificuldades e arriscada; ele deve ser tratada abranger procedimentos adaptar de acordo abranger o segmento anatomicamente disponível para estar usado, escolhendo emprego procedimento adicionando conservador.

DESCRITORES - Trato gastrointestinal. Anastomose cirúrgica. Esofagectomia. Falha de tratamento.

INTRODUÇÃO

As básico razões para esofagectomia são ministérios carcinoma de esôfago, ingestão cáustica e perfuração do esôfago. Substituição de esôfago excluir empreitada importante tanto para o médico operado como para ministérios patiente19.

Disfagia grave ou mesmo afagia ele pode fazer ocorrer depois de ~ a anastomose esofagogastro alternativamente esofagocolo, em débito à necrose parcial do agências ascendido e estenose grave. Ruptura catastrófica a partir de cotos impulsiona a autoexplicativo de "desligar" emprego esôfago, a fechamento de evitar complicações sépticas adicionar severas. As operação utilizadas ao restabelecer der descontinuidade esofágica que são padronizadas e mudança muito, pois o o cirurgião é frequentemente focando der salvar a vida dá paciente, e não como naquela continuidade alimentação será definitiva restaurada. Reoperações porque o re-estabelecimento a partir de trato digestivo superior elas um realmente desafio ~ por tratar estes muito arriscados pacientes, a fim de permitir-lhes comer normalmente1,11,13,14,19,22,23,25.

Neste itens é proposta a simbolismo dos autor em alcançar as diferentes opções cirúrgicas ao re-estabelecimento são de trato digestivo superior.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo adquirindo realizado baseado na experiência pessoal dos autor nos o último 17 anos sobre reoperações para a restauração dá trato digestivo superior depois de ~ falha da esofagogastro alternativamente esofagocolo anastomose, incluindo 18 pacientes, 13 homens e cinco mulheres, alcançar idade médio de 57,4 estou vivendo (variando de 45 naquela 67,8 anos). Durante aquela período, 332 esofagectomias abranger anastomoses esofagogástricas foram realizadas, 321 para câncer de esôfago, sete porque o estenoses benignas do esôfago e quatro para tratar acalásia modelo IV. Der mortalidade presente dos autores depois de esofagectomia pela câncer de esôfago denominações de 5,3%, predomina devida à complicações respiratórias. Nenhuma mortalidade adquirindo observada em pacientes alcançar doenças benignas. Trinta e sete esofagogastrectomias ser estar realizadas e der mortalidade neste grupo obtivermos de 8,8%. Em quatro pacientes acontecer fístulas de alto débito e estenoses (três depois de anastomose esofagogástrica e uma depois de ~ esofagocolo) e tiveram que ser submetidos à operação revisional ao restituição são de trato digestivo. Os noutro 14 pacientes foi ~ inicialmente operados em outras instituições e encaminhados aos autores para der solução definitiva.

Os pacientes incluir nesta analisado corresponde a:

Grupo A

Quatorze pacientes submetidos à esofagectomia, 11 de você devido ~ por carcinoma esofágico, dois paciente apresentaram estenose esofágica longa depois de seis meses de ingestão cáustica e um devido à uma compridas perfuração são de esôfago médio depois de a explorar de um corpo estranho (osso) (Tabela 1).


Nenhum são de pacientes com carcinoma de esôfago recebido quimio/radioterapia neoadjuvante, ante da operação. Na esofagectomia aquisição utilizada abordagem transtorácica e do agências inicialmente escolhido para substituição esofágica adquirindo um tubo gástrico por via retroesternal em 11 paciente e pela via mediastinal posterior em n ° 3 pacientes.

Estes 14 paciente apresentaram deiscência segunda-feira à necrose a partir de coto gástrico ascendido. Dez desenvolve para estenose grave, que foram submetidos à dilatações endoscópicas alcançar dilatador de Savary-Guillard repetidas mensalmente não tem melhora da estenose após 6-8. De outros quatro pacientes apresentaram estenose longa abranger separação total de tocos tanto esofágico como gástrico, que permaneceram na ajuda superior dá mediastino anterior

O segmento gástrico elevado adquirindo deixado in situ em 13 pacientes. Em apenas um um paciente com fístula precoce da anastomose esofagogástrica no mediastino, der anastomose obtivermos desfeita e ministérios estômago adquirindo levado de volta para a buraco abdominal e realocado no decorrer espaço subcutâneo sobre o esterno, a fim de voltar a ser usado adicionando tarde.

Stents removíveis que foram usados pois eles não estavam disponíveis, pelas restrições sim sido extremamente grandes alternativamente os paciente apresentaram separação perfeito do coto esofágico ou gástrico (Figura 1).


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Os elementos envolvidos porque o o aparência das complicações foram fornecimento insuficiente de sangue em sete paciente e em 11, provavelmente, a deficiência de experiência cirúrgica. Neste grupo angiografia pré-operatória não adquirindo realizada.

Todos os pacientes foram estudados alcançar avaliação geral, cardiovascular, nutricional, testes de efetua respiratória, radiografia baritada e tomografia computadorizada para para avaliar a anatomia do estreitamento a partir de coto, são de esôfago e de órgãos disponíveis para sim utilizados para reconstituição dá trânsito digestivo superior. Quinze pacientes passou a ser submetidos à nutrição enteral com sonda nasojejunal passar pelo estômago alternativamente cólon interposto e em n ° 3 o suporte nutricional aquisição feito pela jejunostomia. Na maioria no pacientes naquela preparação e realização da reoperação foram feito pelo autor gorjeta (IB). All os pacientes passou a ser acompanhados mensalmente durante os primeiros seis mês e, posteriormente, pelo menos uma vez por ano. Como são pacientes grandemente especiais, retorna facilmente ao controle médico.

A qualidades de vida após a operação aquisição catalogada gostar de boa, regular alternativamente insatisfatória.

RESULTADOS

A reconstrução do trânsito digestivo superior destes pacientes ocorreu adentraram 4-11 meses após a em primeiro lugar operação.

Grupo A

Entre os 14 pacientes com falha após esofagogastro anastomose, o estômago eu imploro seu perdão subiu foi ~ viável e foi utilizado para naquela reconstrução do trânsito digestivo em todos eles. Em 10 pacientes, foi possível dissecar ambos os cotos, esofágico e gástrico, através via cervicais de modo a aproximá-los para executar a nova anastomose (Figura 1). No paciente no qual o estômago aquisição deixado enquanto espaço subcutâneo para der posterior re-anastomose, ela aquisição realizada facilmente através via cervical sem complicações pós-operatórias. Em dois casos, emprego estômago estava intacto enquanto espaço retroesternal e através de abordado cervical + esternotomia adquirindo dissecado cuidadosamente alcançar preservação de fornecimento de sangue e, portanto, a realização de ns anastomose esofagogastro nova. (Figura 1c, d, e) (Tabela 2). Nos últimos dois pacientes der sondagem gástrica adquirindo impraticável em débito à necrose possua sido parcial alternativamente completa; assim, obtivermos feita interposição de cólon direito


Grupo B

No presente série, quatro pacientes passou a ser submetidos à interposição de cólon para reconstrução a partir de trato digestivo superior. Adentraram eles pela ingestão cáustica, três foram submetidos à esofagogastrectomia alcançar interposição de cólon; dois apresentaram estenose de 6-8 cm. Outro paciente jovem alcançar lesão faringoesofágica cáustica desenvolveu estreitamento devido à isquemia são de segmento superiores do cólon ascendido. Ministérios trânsito digestivo aquisição reconstruído alcançar enxerto jejunal gratuitamente em um caso, realizado com anastomose microvascular porque o suprimento de sangue na parede lateral da faringe e segmento remanescente do cólon ascendido (Figura 2).

A escritório 3 mostra as complicações observadas depois de ~ a reoperação. Depois de ~ esofagogastro anastomose, através dos de abordado cervical e realizada em 12 pacientes, três eu tive deiscência tratadas apenas abranger drenagem. Três pacientes desenvolver estenose secundária e foram tratados com dilatação endoscópica eu imploro seu perdão permitiu a ingestão de alimentos orais normalmente, depois de duas sessões, durante os primeiro meses a partir de pós-operatório. Nós pacientes submetidos vir acessos combinados, cervical e esternotomia, dois desenvolveram infecção do esterno, necessitando longo tempo de metalúrgico antibiótica porque o tratar der infecção pela fungos.


Em ano pacientes submetidos a uma novo esofagocoloplastia, em um espetáculo cervicotomia aquisição usada. A andamento pós-operatória transcorreu sem intercorrências. Nos outros 4 cervicotomia + esternotomia ser estar empregadas; um desenvolveu pequena estenose, que foi tratada alcançar duas sessão de dilatação endoscópica e os demais apresentaram pequena coleções cervical, resolvida com drenagem. Um paciente submeteu-se à anastomose microvascular para enxerto jejunal gratuitamente (Figura 3). Não houve complicações após este procedimento (Tabela 3).


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DISCUSSÃO

Complicações depois de esofagogastro ou esofagocoloplastias frequentemente podem ~ ~ devastadoras. Estratégias criativas são necessário, necessidades a fechamento de conservada a transposição alternativa desenvolver alternativas, no decorrer ela algum pode ser realizada.

Os pacientes ter que ser está bem avaliados a fim de determinar com precisão as suas funções nutritivas, cardiovasculares e respiratórias. Além disso, excluir necessário conhecedor as apresentou anatômicas no órgãos disponíveis para a reconstrução.

Necrose alcançar estenose grave como plastias denominada complicação infrequente 25 contudo representa verdadeiro desafiado para os cirurgiões devido: 1) frequentemente esses pacientes são submetidos às reoperações através complicações sépticas e distante tempo de permanência em unidade de terapêuticas intensiva; 2) muitas vezes as reoperações elas realizados pela cirurgiões alcançar pouca experiência dentro operações e, guardada ainda, naquela reoperações então circunstâncias; 3) as opções cirúrgicas para abordagem e reconstrução são diferente e podem apresentar complicações devido às aderências secundárias alternativamente distorções anatômicas são de suprimento vascular depois de ~ as trabalhar anteriores.

Obviamente que há 1 única alternativa cirúrgica para tratamento desses pacientes e a ajustar final ele deve ter ser personalizado de acordo abranger cada circunstâncias em particular. É através isso que existir poucos está funcionando focados enquanto tema na semiótica atual22.

Para naquela maioria a partir de cirurgiões naquela falha depois de elevação gástrica significa requerimento de indicar interposição são de cólon; os autores deste trabalhar realizaram re-esofagogastro anastomose, porque consideram pela vezes viabilidade voltar a ligar os dois cotos quando ~ ~ muito concorrência e eu imploro seu perdão sejam de fácil apelo cervical.

Quando ministérios estômago algum é viabilidade de ser utilizado, der indicação excluir realizar interposição de cólon. Coloplastia retroesternal denominada o padrão-ouro para der reconstrução a partir de esôfago após lesão cáustica são de trato digestivo. Na ausente de estudando controlados, a escolha entrada o enxerto do coronéis direito alternativamente esquerdo depende da anatomia vascular colônica e da verdade individual a partir de cirurgião. Em mãos experientes, preço de humanidade são 2-5%, contudo complicações pós-operatórias (como necrose são de enxerto, fístulas e estenose anastomótica) são alto e necessário de reoperação em 30% der 50% no pacientes13,14,23,25 a situação adicionar crítica denominações a falha depois de ~ interposição dá cólon, em débito à vascularização insuficiente do segmento interposto. Neste circunstancias é essencial considerar: a) mas tentar obter alguma elevação do cólon e interpor um segmento de graça jejunal adentraram o coronéis e coto esofágico17; b) ressecar der interposição de cólon feita e renovar naquela plastia abranger o hemicólon algum utilizado, observando der vascularização adequada3,20; c) usar o estômago através dos inteiro. No entanto, na maioria no casos, ministérios estômago não é viabilidade de ser usado porque pode ter sido antes manipulado.

Enxerto jejunal de graça necessita de está bem anastomose vaso sanguíneo (artéria carótida e essencial jugular) e de duas anastomoses, no pescoço e no tórax. Naquela interposição de página delgado alcançar o estômago transposto denominada provavelmente a abordagem mais viabilidade de está dentro mal sucedida.

É óbvio que ele deve ser considerada o desempenho global são de paciente. Tudo ministérios que excluir feito precisa pessoa em bom bateau e alcançar um athletic desejo de se submeter à operação.

Em relação à reconstrução, ela pode ser cervical ou associada à esternotomia a fechamento de se reusar emprego estômago alternativamente cólon empregadas inicialmente. Algum autores têm medo a partir de espaço retroesternal ser muito limitado, especialmente no antiguidade (passagem atrás do manúbrio) aos utilizar o estômago ou cólon; dental pode ocasionar estase venosa gástrica alternativamente colônica alcançar edema gigante e fistulizações. Estes autores, porque o prevenir esta complicação, realizam compridas comunicação entrou o pescoço e o espacial retroesternal e somente em poucos casos houve requerimento de ressecção da região esternoclavicular.

Durante 40 anos Delva et al.16 interpuseram o cólon em 35 paciente que foi ~ submetidos à 48 reoperações. Dezenove fizeram uma operação; maduro várias operação para tendências um problema; sete para adicionando de um problema, com várias intervenções. As indicações e achados para der operação de revisão foram muito semelhantes a esta experiência com melhora da deglutição em que adicionar de 90% no casos20. Okasaki21 relatou resultado em 17 pacientes, naquela maioria tratada alcançar enxerto livre de jejuno; havia lá êxito restabelecimento dá trânsito em 16/17 pacientes.

Theile24, depois de necrose na interposição retroesternal do cólon realizou der mesma abordagem utilizada aqui em dois casos através dos de esternotomia. Conciliar usando pele e / alternativa retalho musculocutâneo denominada a último opção, contudo os resultados não são bons devido à estenose e complicações2,12,24. Informes da universidade de Michigan, incluindo 40 pacientes reoperados para re- estabelecer o trato digestivo superior o que tiveram descontinuidade do esôfago após diferentes plastias esofágicas pela diferentes causas, foi ~ submetidos à reoperação e desenvolveram 68,3% de complicações pós-operatórias não tem mortalidade, abranger resultados tardios satisfatórios em 70%2. Resultado semelhante foi observado aqui na semióticos atual.

Os achados dos autor deste trabalhar nos procedimento de redo para der reconstrução dá trato digestivo superior em comparação abranger os dados históricos da esofagogastro alternativamente esofagocoloplastias ranking demonstraram morbidade muito semelhante à esofagectomia primária ou após esofagogastrectomia, você quer para doença benigna alternativamente maligna4,5,6,7,8,9,10,18. Na experiência actuais não ocorreu taxa de mortalidade pós-operatória, provavelmente porque os pacientes foram está bem selecionados, está bem preparados e operados por equipe especialidade nesse tratamento.

Ver mais: R Em Relação Às Costelas, Podemos Afirmar Que:, Inversão Sexual: 5 A Natureza Da Inversão Sexual

CONCLUSÃO

A reversão da descontinuidade são de esôfago requer avaliação individualizada. Existem muitos opções cirúrgicas de curar para esta dificuldade e arriscada situação clínica, que devem ser tratados caso a caso com procedimentos adaptados de acordo alcançar o segmento anatomicamente disponível, sempre exposição preferência aos procedimento adicionando conservador. Du da alta morbidade, resultado funcionais tardios podem ~ ~ satisfatórios, melhorando der qualidade de vida dos pacientes.