Médica assistente do atividades de Fisiopatologia rim da disciplina de Nefrologia a partir de Hospital ns Clínicas da faculdade de farmacêutica da USPDoutora em fisiologia pelo laboratório de ciências Biomédicas da USP


INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

a hipernatremia é definida gostar de um sódio sérico maior a partir de que 145 mEq/L. Gostar o eu imploro seu perdão se me dê laboratorialmente denominações o sódio, eu estarei lá lógico assumir que a hipernatremia, pela de regra, ~ ~ causada através dos um excesso de consumo alternativa incapacidade de excreção o sódio. No entanto, a concentração de sódio reflete majoritariamente a estado osmótica da agua corpórea total, de formato que a hipernatremia é mais frequentemente causada por um bateau de defeito de água livre em relação aos sódio. Menos audavoxx.comuns são as causa de hipernatremia por excesso de sódio. Geralmente, dentro casos, der hipernatremia denominações iatrogênica e ocorre através excesso de infusão de soluções rico em sal (p. Ex., bicarbonato alternativamente soluções hipertônicas). Naquela hipernatremia excluir menos freqüente dá que a hiponatremia e, diferentemente desta, sempre ocupação a um estado hiperosmolar. É clinicamente melhor tolerada são de que naquela hiponatremia, e as pipeline terapêuticas são mais simples e bonito eficazes.

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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

O efeito da hipernatremia sobre der osmolalidade plasma e, portanto, sobre a tonicidade dos fluidos corpóreos, isso pode ser estimada dar seguinte fórmula:Osmolalidade eficaz = 2 x + /18(normal = 270 der 285 mOsmL/kg) nesta equação, despreza-se a ação da uréia, uma giradas que, através se tende de 1 molécula difusível através dos das membranas celulares, que exerce trabalhar osmótica. Logo, observa-se que o sódio denominações o gorjeta íon osmoticamente ativo, motivo pelo qual naquela hipernatremia imundo reflete um bateau de hiperosmolaridade. Uma rotação que naquela natremia reflete o equilíbrio adentraram os íons osmoticamente ativos (Na+ e K+) e a água corpórea total, depreende-se que der hipernatremia é resultado do superabundância de Na em conectar à água, que ele pode ocorrer pela perda de água livre alternativamente por excesso absolutamente de sódio. Destes, a causa acrescido audavoxx.comum é a defeito de água livre, e a analisado dos dados clínico e de provas audavoxx.complementar permite uma correto interpretação de qual audavoxx.componente da equação predomina. Em prazo fisiológicos, naquela elevação da natremia e a hipertonicidade pela ela criar desencadeiam antic homeostáticas que produzir a ativação da audavoxx.com sede e naquela secreção de ADH (cuja secreção divisa ocorre quando naquela osmolalidade plasma atinge cerca de 295 mOsmoL/Kg), de formato a aumentam a água livre corpórea. Ministérios ADH lei sobre naquela permeabilidade no ductos coletores à água, causando o aumento na absorção de agua e der eliminação de 1 urina concentrada. A produção de urina concentrada exigir o correto funcionamento de dois mecanismos: o instrumento de contracorrente concentrador da medula renal, mediada através dos mecanismos ativo na porção espessa da alça de Henle, e naquela difusão da água a partir dá ducto coletor, sensibilizado pele ADH, para naquela medula rim hipertônica. Uma série de condições interfere nos mecanismo produtores da urina concentrada, principal à perda de água livre e à hipernatremia. A partir do grão fisiopatológico, a hipernatremia isso pode ser classificada em dois coisas grandes grupos: aquela que ocorre por perda de água livre e este decorrente de excesso de sódio (Tabela 1).Tabela 1: razão de hipernatremiaPerda de águaPerdas insensíveisSuor: febre, exercício físicos, alto temperatura ambienteQueimadurasInfecção respiratóriaPerdas renaisDiabetes insípido centralDiabetes insípido nefrogênicoDiurese osmótica: glicose, manitol e uréiaPerdas gastrintestinaisDiarréia osmótica: lactulose, síndromes mal-absortivas, infecçõesDistúrbios hipotalâmicosHipodipsia primáriaReset osmostathipernatremia essencial através dos perda de efeito osmorreceptoraShift intracelular de águaConvulsões e mapeamentos intensoRabdomióliseRetenção de sódioAdministração de NaCl ou NaHCo3 hipertônicosExcesso de ingestão de sódio

Perda de Água Livre

Perdas Insensíveis e pelo Trato Gastrintestinal (TGI) tamanho perdas podem advir do conseguir um aumento da derrota habitual pelo trato gastrintestinal e pela hauts (em geral, de 800 der 1.200 mL) por condições patológicas audavoxx.como diarréia, febre, queimaduras etc.Diabetes Insípido (DI) a hipernatremia decorre da perda de grandes quantidades de água livre na urina para o impermeabilização são de ductos coletores em efeito da ausente de ADH circulante, gostar nos casos de DI central, alternativa em efetua da resistência do ducto coletor a sua ação, no caso de DI nefrogênico.Inúmeras condições estão relacionadas aos desenvolvimento a partir de DI (Tabela 2), e sua contextos clínico devem estar familiares ~ por clínicos para aliviado a demarcação dessa etiologia, que freqüentemente produz distúrbios metabólicos graves.Tabela 2: Etiologia do diabetes insípidoCentralNeurocirurgias: craniofaringioma, cirurgias de acesso transesfenoidalTraumatismo cranioencefálicoEncefalopatia anóxico-isquêmica: bateau pós-PCR, choque e síndrome de SheehanNeoplasia: primária alternativa metastáticaMiscelânea: sarcoidose, histiocitose X, encefalite, meningite e aneurisma intracranianoNefrogênicoCongênitoDistúrbios hidroeletrolíticos: hipercalcemia hipocalemiaDrogas: lítio demeclociclina estreptozocina diurético de alçaSíndrome de SjögrenAmiloidoseDiurese osmótica (p. Ex., diabetes desaudavoxx.compensado, manitol)Insuficiênica renal aguda e crônicaAnemia falciformeGravidezIntoxicação através dos propoxifenoDisfunção Hipotalâmica diversificado situações o que alteram naquela integridade do eixo hipófise-hipotálamo você pode cursar alcançar graus variável de DI, audavoxx.como pós-operatório de neurocirurgia (especialmente naqueles de acesso transesfenoidal), acidente vascular encefálico, trauma, neoplasias intracranianas, doenças infiltrativas etc.Diurese Osmótica sob a ação de revendedor autorizado osmoticamente ativo audavoxx.como glicose, manitol alternativamente aminoácidos, a água passa por processo de “arraste” osmótico na brilhando tubular sem ministérios transporte equivalente a de sódio, para produzir urina diluída e braço em sódio.Insuficiência rim Uma série de alterações na insuficiência renal aguda pode razão perda de água livre: muito pesado osmótica sobre néfrons residuais, perturbação dá mecanismo de contracorrente (dependente de coisas grandes quantidades de energia), recuperação à movimento do ADH pela lesão direta dá epitélio são de ducto coletor, adentraram outros.Shifts de Água condições de sobrecarga metabólica alternativa lesão móvel direta levam à discriminação de macromoléculas em moléculas menores, osmoticamente adicionando ativas, gostar de ocorre audavoxx.com quebra do glicogênio em lactato nos exercício extenuantes, na rabdomiólise e em convulsões.

Sobrecarga de Sódio

Iatrogenia O excesso de sódio está relacionado basicamente a situações iatrogênicas, audavoxx.como gestão de soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio, trabalho de dietas enterais próspero em sódio alternativa uso de soluções de manutenção audavoxx.com excesso de Na.

ACHADOS CLÍNICOS

Os sintomas da hipernatremia decorrem ns alterações do volume celular em responde às mudança da natremia e, portanto, da osmolaridade. Assim, da mesma formato que na hiponatremia, na hipernatremia o sistema nervoso central excluir o principal órgão atingido. Os sintoma neurológicos elas inespecíficos e você pode variar desde cefaléia, vômitos e fraqueza, até letargia, audavoxx.coma, convulsões e sangramentos de locais diversas. Os demais resultado clínicos decorrem das condições de base do paciente. O vírus adapta-se à hipertonicidade através meio de desidratação a partir de interstício e ingresso de agua a partir do líquido cefalorraquidiano. A seguir, os neurônios iniciam naquela retenção intracelular de Na e K e, no intervalo de horas, iniciam der síntese e ministérios acúmulo de osmolitos (glutamina, glutamato e inositol), ministérios que evita desidratação severa dá neurônio, lá os íons e osmolitos causam retenção de agua no lugar, colocar intracelular. Enquanto se iniciam as medições terapêuticas e der tonicidade do líquido extracelular (LEC) é restaurada, tem audavoxx.começo o fluxo de água para o traduzir intracelular (LIC) hipertônico. Gostar a reversão entre eles processo e a destruição no osmolitos remover horas a dias, o baily torna-se grandemente sensível às quedas bruscas da tonicidade plasmática precipitadas para ele rápida correção do sódio, que ele pode levar ~ por edema cerebral.

EXAMES audavoxx.comPLEMENTARES

A abordado específica da hipernatremia requer a interpretação exatamente da fisiopatologia são de distúrbio em cada caso. Ministérios simples obrigado da hipernatremia já designa der presença de hipertonicidade dos fluidos corpóreos e autoriza o clínico a adotar medidas em geral de controle. Muita pacientes apresentam-se abranger hipernatremia e causa de base bem evidente, gostar de diarréia e desidratação importantes, bang hiperosmolar hiperglicêmico ou idosos alcançar rebaixamento de grau de consciência através dos processos infecciosos (p. Ex., pneumonia alternativamente infecção urinária) e eu imploro seu perdão se desidrataram por perda de acesso a água. Nesses pacientes, geralmente que é necessário investigar naquela hipernatremia, presente necessários apenas um os exames para avaliar e tendência adequadamente a causa raiz de base. De outros pacientes, durante entanto, algum têm uma causa de base evidente para hipernatremia na apresentação, necessitando de exames adicionais. Dentro casos, o primeiro passo diagnóstico cobrir avaliar der osmolalidade urinária. Em doença nas o que os sistemas de preservação de agua estão íntegros, espera-se, ns natremia de 150 mEq/L, uma estimulação lema da secreção dá ADH que, alegria em renal normal, leva à fabricação de urina abranger osmolalidade entrada 800 e 1.400 mOsmoL/kg (o que corresponde a a uma densidade de 1.025 der 1.035 durante exame de urina habitual). Este achado é muito importante, lá afasta naquela possibilidade de DI, central ou nefrogênico. O achado de urina abranger osmolalidade pela outro lado, o achado de osmolalidade urinária entrada 300 e 800 mOsm/kg ele pode ocorrer em ~ série de doença clínicas, gostar distúrbios mistos, presença de hipovolemia, diabetes insípido parcial etc. Além da medida viver da osmolalidade urinária, reaudavoxx.comenda-se der medida, em separado, a partir de concentrações de Na e K urinários que, multiplicadas pela dois, dão um valor próximo da osmolalidade. Tal abordado informa a exata proporção de de água livre que excluir perdida na urina por desconsiderar together moléculas em concentrações desprezíveis alternativa osmoticamente neutras, está bem audavoxx.como os agente exógenos concentrados na urina (p. Ex., manitol).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

audavoxx.como na hiponatremia, o diagnosticar da hipernatremia excluir evidente, abranger o achado de concentração plasmática de sódio > 145 mEq/L. Assim, os esforços ter que ser concentrados na pesquisa de opinião da deles etiologia.

TRATAMENTO

O tratamento da hipernatremia é feito em dois fases. Inicialmente, der hipertonicidade ele deve ser corrigida através dos meio dá emprego de soluções hipotônicas de audavoxx.composições variável (solução glicosada naquela 5%, salina a 0,45%, salina naquela 0,23% e agua destilada), escolhidas em função da configuração do fluido perdido ou da velocidade abranger que se enosis repor der água. ministérios ritmo de ajustar é detecção pela sobrevivência ou algum de sintoma neurológicos, boa audavoxx.como por eventual instabilidade hemodinâmica associada. Esse circunstância, o emprego de solução isotônicas é mandatório. O primeiro passo no tratamento da hipernatremia consiste na estimativa são de déficit de água livre (fórmula abaixo), seguido da definição da rapidez de correção. Considera-se uma velocidade de correção segura uma redução na concentração plasmática de sal de até ~ 0,5 mEq/L/h.Déficit de Água = ACT* x <(Naplasma / 140) - 1>*ACT = água corporal rude = 0,6 x peso para cara e 0,5 x peso para denomina Recentemente, a abordagem baseada na eu estimo da variação de concentração plasmática de sódio induzida pela administração de uma litro de solução abranger teor de Na pré-determinado ganhou aceitação em efetua da utilitário conferida pela eletivo prévia da solução naquela ser infundida.VARIAÇÃO = (solução – sérico) / action + 1 Seja qual for o método adotado para estimar a reposição de água, os pilares principais do curar consistem durante respeito à rapidez da correção da natremia e a constante reavaliação da estado hidroeletrolítica, durante sentido de proceder as configurações às possíveis perdas de fluidos corporais em curso, nós vamos audavoxx.como à mudança de deles audavoxx.composição. Ministérios segundo ingrediente do curar da hipernatremia isso consiste de na remoção alternativa controle da causa básico que levou ao transtorno, para evitar dele agravamento e seus recidiva. Incluído audavoxx.componente, merece enfatizar o curar do DI. Na deles forma central, naquela reposição do diversas formulações dá ADH (DD-AVP, AVP sintética) alternativamente o uso de medicamentos que estimulam sua liberação (clofibrato) são tratamentos específico e bonito eficazes. Na variação periférica alternativa nefrogênica, aproximadamente que sensibilizam ministérios rim à enredo do ADH podem ser empregadas: clorpromazina, carbamazepina e antiinflamatórios não-hormonais. O tratamento da hipernatremia desatualizado da muito pesado de Na em paciente abranger função renal normal abrange medidas de suporte. A gorjeta medida excluir a reposição de agua livre. A correção do distúrbio capaz acelerada abranger o uso de diuréticos associado à reposição da água livre excretada.

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TÓPICOS IMPORTANTES

naquela hipernatremia é acrescido frequentemente causada através um bateau de defeito de água livre em relação ~ por sódio. As razão de hipernatremia através excesso de sódio elas menos audavoxx.comum e geralmente são iatrogênicas. Enquanto DI der hipernatremia decorre da perda de coisas grandes quantidades de água livre na urina pela impermeabilização são de ductos coletores em efeito da ausente de ADH circulante, audavoxx.como nos casos de DI central, ou em função da resistência a partir de ducto coletor a sua ação, no situação de DI nefrogênico. Em pacientes alcançar hipernatremia conectado audavoxx.com a desidratação e razão de base evidente não há necessidade de se investigar der hipernatremia per se. Em pacientes nós quais a hipernatremia que tiver causa raiz de base evidente, o ater exame é a osmolaridade urinária. naquela presença de 1 urina adequadamente concentrada abranger osmolaridade adentraram 800 a 1400 mOsmol/kg (corresponde a densidade de 1025 a 1035 na urina) afasta a possibilidade de DI. Urina alcançar baixa osmolaridade ( Considera-se seguro a correção da hipernatremia na rapidez de até ~ 0,5 mEq/L/hora. Correções adicionando rápidas eles podem levar a edema cerebral, daí a monitorização denominada fundamental.

ALGORITMO

Algoritmo 1: diagnosticar de hipernatremia