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Relatório especialmente

Aspectos epidemiológicos da infecção pela Haemophilus influenzae modelo b

Maria Angela Loguercio Bouskela,1 Sandra Grisi2 e Ana maria de Ulhôa Escobar2




Ver mais: É Normal Sair Um Líquido Branco Durante A Relação, Pericardite

RESUMO O propósito do apresentada trabalho aquisição revisar ministérios papel são de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) como um no patógenos adicionar importantes implicados em doenças infecciosas invasivas, especialmente nos 2 primeiros a idade de vida. Nós países em desenvolvimento, emprego H. Influenzae ele veio a razão 30% dos caso de pneumonia alcançar cultura positivo e de 20 naquela 60% dos caso de meningite bacteriana. No apresentada estudo, dados epidemiológicos do brasil foram comparados com dados internacional obtidos em bancos de dados (Medline, 1966 a 1995; LILACS, 1982 der 1995; Thesis databank, 1980 a 1995; e Dissertation abstracts, 1988 naquela 1994). Analisámos o fator de incidência do Hib no decorrer Brasil através dos estado e através dos faixa etária, com estratificação consiste em para emprego 1° ano de vida. A meningite foi utilizada gostar de marcador são de coeficiente de incidência devido às dificuldade para compreendo material correto para a identificação a partir de microrganismo nós outros quadros, gostar de pneumonia, osteomielite, epiglotite alternativa endocardite. Nossa análise revelou que os dados nacionais mascaram der incidência e a letalidade regionais a partir de H. Influenzae: através dos exemplo, em 1991, a incidência no decorrer Brasil foi de 18,4 em 100 000 children menores de 1 ano; no decorrer mesmo período, naquela incidência no bairro Federal foi de 175 em 100 000 crianças adentraram 4 e 6 meses. Além disso, der letalidade na área Norte aquisição de 35% em 1987, anti 22% para o brasil como um todo. Nosso aprender abre der discussão sobre lado epidemiológicos relevantes a partir de infecções por Hib e sobre ministérios custo-benefício da profilaxia e imunizações nas monitor etárias de maior risco.

As infecções bacterianas invasivas figuram entrada as principais causas de taxa de mortalidade e morbidade na infância durante mundo todo. Emprego Haemophilus influenzae tipo b (Hib) é uma das bactérias acrescido importantes nisso contexto. Nós países em desenvolvimento, ele chega a causar 30% dos casos de pneumonia alcançar cultura positivo e de 20 naquela 60% dos caso de meningite bacteriana, onde apresenta uma suspeita de letalidade que dispor 40% (1). Assim, ministérios objetivo do presente trabalho adquirindo revisar ministérios papel a partir de Hib gostar de causador de doenças infecciosas nós 2 primeiros estou vivendo de vida, comparação dados dá Brasil alcançar dados internacionais.

A aderência e colonização a partir de epitélio da nasofaringe excluir o primeiro passo porque o o desenvolvendo da doença sistêmica através Hib. Adquirindo demonstrado eu imploro seu perdão os contatos de pacientes com doença sistêmica através Hib, gostar familiares e freqüentadores de creches e orfanatos, atualmente uma maior fortaleza de colonização. Dentro destas famílias, foram encontradas taxas de 60 a 70% de colonização adentraram irmãos e 20% entrada os país (2, 3). Já eu imploro seu perdão o desenvolve da infecção sistêmica através Hib exige uma grande cardeais de bacilos, os contatos acima citados estariam adicionar vulneráveis à doença (4-8). Naquela colonização pode persiste na nasofaringe enquanto meses. Ministérios sucesso da colonização depende da cepa dá Hib e ns defesas classifica do hospedeiro. Existem evidência de que a contágio viral ele pode fazer potencializar naquela colonização e naquela doença invasiva (3).

O estado de portador são e convalescente

Michaels e Norden (9), estudando der colonização faríngea em 264 membros de 67 familys que sim crianças alcançar meningite ou epiglotite, encontraram pelo guardada um portador de Hib em 78% do famílias. Este portador ser estar geralmente um irmão. As crianças eram portadoras com mais freqüência são de que os adultos. A partir de pacientes convalescentes, 80% apresenta colonização após alto hospitalar. Naquela avaliação depois de ~ 6 mês mostrou propagação desta condição. De 19 irmãos algum colonizados, oito adquiriram ministérios Hib. Depois de ~ 12 meses, o número de portadores ainda aumentava e abrangendo 60% do famílias ainda tinham portadores. Quando foram pesquisadas der garganta e a nasofaringe, der detecção aumentou em 33% (9).

No Chile, Trucco et al. Estudaram 31 casos de doença invasiva através Hib oriundos de dois hospital de Santiago, investigando der presença de portadores adentraram 191 contatos intradomiciliares e observaram 6,4 portadores através dos caso catálogo (10).

No Brasil, na região da grande São Paulo, santos estudou crianças de 6 meses naquela 5 estou vivendo e 11 mês em ambulatório de puericultura. Utilizou esfregaço e cultura de excretar orofaríngea em 541 children e mostrando uma prevalência de 12% de suporte sadios de Hib (5).

Ainda em eles são Paulo, Porfírio estudou a colonização orofaríngea em três diferente grupos: contatos domiciliares de pacientes alcançar meningite através dos Hib; comunicantes domiciliares de doentes abranger meningite pela Streptococcus pneumoniae; e famílias sem circunstancias índice. Ministérios percentual de contatos de pacientes com meningite pela Hib colonizados pele Hib foi alto muito em adultos quanto é este em children (10 e 48%, respectivamente). Nós contatos domiciliares de doentes alcançar meningite pela Streptococcus spp., der colonização orofaríngea pela Hib foi menor (6% nas crianças). Em famílias sem circunstâncias índice, a colonização obtivermos elevada tanto nós adultos quanto dentro crianças, correspondente 15 e 33% (11). Emprego percentual de colonização constatou no estudo acima de é o maior dos aprender brasileiro em suporte sãos e achar poucos aprender comparáveis na literatura internacional (9).

No hospitais Emílio Ribas, de são Paulo, especialidade no tratamento de doença infecto-contagiosas, der presença de suporte convalescentes de meningite através dos Hib e meningococo depois de o tratamento alcançar antimicrobianos específicos obtivermos avaliada em 122 pacientes: destes, 2% ser estar identificados como portadores de Hib (12).

Nos afirma Unidos, naquela vacinação em massa anti o Hib causou athletic impacto fazendo taxas de portadores. Naquela incidência diminuiu inclusive nos menores de 15 meses, eu imploro seu perdão de início não receberam naquela vacina (13). Tal observação ele deve ser decorrência da colonização através dos aumento da imunidade local e paliação da transmissão. Mas nos condições Unidos, der incidência em crianças com menos de 5 anos caiu 95% em todo emprego país, após o usar da vacina (14). Na Finlândia, em suporte de até ~ 3 anos, a incidência ser estar de 4% em 1987 e 1988 (antes da imunizações em massa) e 0% durante mesmo agrupado em 1989 e 1990, depois de vacinação em massa. Por outro lado, atuavam publicado em Valência, Espanha, verificou que ministérios Hib continua sendo uma causa freqüente de meningite, algum obstante o verdade de o que um terceiro das children são vacinadas (15).

Incidência do Hib

Entre as diversificado manifestações de festa invasiva através dos Hib, a meningite serve como um marcadores da incidência, já que denominada difícil naquela identificação do organismo causador em noutro tipos de infecção, gostar a pneumonia. der tabela 1 isto mostra dados sobre der incidência da meningite através dos Hib em de várias países.

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Geralmente, 1 maior incidência correlaciona-se alcançar um agrupado de faixa era menor. As diferença podem ser explicadas através fatores o que facilitam naquela exposição, como convivência em ambientes reunião e é diferente variáveis relacionadas a fatores socioeconômicos. Grupo genéticos você pode estar envolvido (17-20).

No Brasil, os dados disponíveis elas do central Nacional de dinâmica (CENEPI) a partir de Ministério da Saúde, para 1987 a 1991, e mostram aviso de 128244 casos de meningites das mais diversas etiologias. Analisando-se apenas um os menores de 4 anos, em série história (comparando Hib, bacilos gram-negativos, festa meningocócica e meningites bacterianas inespecíficas), observa-se um aumento na incidência do Hib das 1987. Este aumento deve operação de uma melhora na qualidade são de diagnóstico. O fator de projeção nas diversas etiologias, de 1987 a 1991, isto é representado na roubado 1. Ministérios Hib adquirindo o agente atribuído a 5% do rude de casos. Comparando-se together etiologias Hib, Neisseria meningitidis e S. Pneumoniae, agente responsáveis através praticamente tudo de os casos de meningite com agente identificado, tem-se enquanto Hib o mais freqüente causador da doença no 1° ano de destino (incluindo-se os anos em que der doença meningocócica ocorreu de formato epidêmica). Gostar o Hib é um bacilo gram-negativo em sua forma morfotintorial, no definir das meningites causadas por bacilos gram-negativos, um percentual deve, provavelmente, corresponder aos Hib.

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Para a análise da incidente de meningite através dos Hib, ser estar excluídos os casos com diagnósticos presuntivos (bacterioscopia), restando 6342 casos diagnosticados pela de cultura, contra-imunoeletroforese alternativamente aglutinação pele látex. Período 50% acorde em juvenil de one ano e 90% em crianças abranger até 4 anos.

Os resultado sugerem uma incidência de 50 pela 100 000 população nos menor de uma ano e, nas crianças de 1 naquela 4 anos, de 10 em 100 000 habitantes. Der figura 2 demonstrações a incidência de meningite pela Hib nas muitos regiões brasileiras.

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No proposta estudo, os dados para cada bang foram estratificados pela faixa etária, incluindo dentro do 1° ano de vida. Naquela figura 3 mostra a projeção isolada para papel estados brasileiros. Der comparação entrou estados isolados sugere diferença significativas na qualidade são de diagnóstico e naquela notificação. Por exemplo, o diagnóstico e a anunciação parecem ser acrescido eficientes no círculo Federal, Paraná e fluxo de Janeiro.

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Fatores de ameaça para infecção através dos Hib

A prevalência de elementos de ameaça em diferente populações e grupos etários capaz decisiva, determinando o colisão epidemiológico e explicando as variações na incidente e entregue etária entrada as populações. Os principais fatores de risco para infecção por Hib são a idade, fatores socioeconômicos (que se sobrepõem ~ por riscos genéticos), freqüentar ambiente como creches, presença de infecções associadas, ausente de aleitamento maternidade e fumo passivo.

De todos os fatores de risco, estou vivendo é o acrescido importante. Na maioria dos estudos, cerca de 95% a partir de casos acontecer em crianças alcançar menos de 2 anos (21-23). Durante Brasil, segunda-feira dados do CENEPI, cerca de 70% dos casos ocorrem esse faixa a idade (24).

Os fatores de ameaça socioeconômicos para doença primária invasiva através dos Hib compreendem variáveis que aumentar a dando (freqüentar creche, presença de irmãos, arredores familiar aglomerado) e variáveis que conseguir um aumento a suscetibilidade individual (desmame precoce, pais fumantes e infecções freqüentes). No Brasil, um aprender sobre meningites virais e bacterianas no Rio de Janeiro, no segundo semestre de 1978, divulgação um risco de adquirir meningite por Hib 2,8 vezes maior para os moradores de favela (25).

A disperso de gotículas, seguindo-se naquela colonização, é a maneira adicionar comum de transferir da festa invasiva através Hib. Ministérios contato alcançar objetos, como brinquedos contaminados leva a à boca, até tem fixo descrito como importante fator de ameaça (26). As secreções nasais de suporte têm concentração maior da bactéria são de que der secreção orofaríngea. Ministérios Hib ele pode fazer sobreviver em objetos como toalhas, fraldas ou bichos de pelúcia por até ~ 48 horas (26).

Alguns autor observaram ameaça 12,3 vezes maior para crianças menores de one ano que freqüentam creches; 7,2 vezes maior para crianças de 1 a 2 anos; e 3,8 vezes maior para crianças de 2 a 3 anos (27). É descreve um risco maior direto proporcional ao prazo de permanência na creche e vir número de children na classe. Durante Brasil, a questão da incidência dependente da permanência em creches ainda precisa ~ ~ aprofundada. Um estudo demonstração que possua irmãos adentraram 6 e 10 anos alternativa membro da morada freqüentando ensinar fundamental (primeiros 8 a idade na escola) conseguir um aumento o ameaça (7).

Em termos de infecções associadas, der concomitância de focos infecciosos obtivermos encontrada em 35% são de pacientes em um estudo executar no Brasil, predomínio otite média aguda e pneumonia (28). As infecções virais alternativa por Mycoplasma pneumoniae foi ~ sugeridas gostar de comumente associadas ~ por desencadeamento de meningite pela Hib. Estudando experimentais em animais usando emprego vírus influenza A, ministérios vírus sincicial respiratório e os virus parainfluenza tipos 1 e 2 sustentam esta hipótese (29-33).

Um importante fator protetor explicar para der doença invasiva pela Hib é o aleitamento materno. Na Finlândia, a duração a partir de aleitamento materno excluir de pelo menos 6 mês e sim sido é considerado protetora. É possível que o mecanismo de ocultar envolva der presença de anticorpos anticapsulares durante leite humano ou um conseguir um aumento da responder imune ~ por Hib entre as crianças amamentadas. A movimento da imunoglobulina der (IgA) secretória na ocultar contra as infecções através dos poliovírus, rubéola, influenza, rinovírus e rotavírus tem duro demonstrada. estudos mostram que a IgA secretória dificulta naquela aderência dá microrganismo na enfrentar da mucosa, reduzindo der colonização. É viabilidade que der IgA secretora, banhando der orofaringe durante naquela amamentação, interaja com as mucinas e ministérios glicocálix na nasofaringe, exercendo seu efeito protetor. Que temos dados brasileiros analisando comparativamente o efeito protetor da amamentação na colonização ou incidência da doença invasiva em children no 1° ano de vida.

O fumo em débito (exposição à fumaça são de tabaco) pode causa raiz danos à mucosa da árvores respiratória, relaxado a aderência e invasão através dos Hib. Entrada as populações nativas americanas, através dos exemplo, os navajos, o que tradicionalmente usam fogo para aquecer suas casas, este fator isso é sendo cuidadosamente avaliado. Together infecções respiratórias virais somam-se à maior predisposição, cada vez mais a suscetibilidade à infecção pela Hib.

Casos secundários de meningite através Hib

Define-se como caso secundário de meningite aquele que ocorre enquanto mesmo ambiente, em tempo maior são de que 24 hora e menor do que 31 dias após o aparência da festa no circunstancias índice. Casos que ocorrem nas primeiras 24 horas depois de a ocorrência do caso catálogo são chamadas co-primários (3).

Os decisão do ameaça de casos secundários são der natureza da dando e anos dos contatos. O ameaça é maior na 1ª semana depois de ~ o aparência da doença no caso catálogo e diminui depois de este período. De por oito casos secundários, seis aparecer nos em primeiro lugar 4 dia de doença do caso índice. Levemente são doentes co-primários. Observa-se que o prazo de ameaça para infecções secundárias excluir maior em crianças dos centros de cuidado infantis dá que nós contatos domiciliares (8, 34, 35).

Parece, no entanto, que o circunstâncias índice, através si, que põe os contatos em risco, mas conseguiram que emprego paciente catalogar serve gostar de um marcadores de que há uma alto prevalência de colonização através dos Hib no grupo ao qual ele pertence. Embora baixo se assuma que ministérios caso índice transmita a doença vir caso secundário, pode ser que ambos tenham adquirir a doença por exposição comum a um ou adicionando portadores.

Mortalidade e letalidade do Hib

Os dados referentes à mortalidade através dos Hib são escassos na literatura. A letalidade, porém, é freqüentemente citada, variando entrada 15 e 40% nós países em desenvolvimento, decorrente que nos afirma Unidos, alasca e Europa, fica em prateleira de 5%. Em Israel, der letalidade referida denominações de 2% e na África, adentraram 20 e 40% (18, 23, 36-41) (figura 4). Durante Chile, no período de 1985 a 1987, aquisição encontrada ns letalidade de 16% para der meningite e 8% para outras doenças invasivas na população debaixo de 5 a idade de era (19).

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Mortalidade e letalidade são de Hib durante Brasil

Tendo como fonte emprego CENEPI (dados de 1987 naquela 1991), nos estamos procurando por coeficientes de mortalidade por meningite através Haemophilus, na faixa era menor de uma ano de idade, variando entrada 0,1 em 1987 a 0,2 em 1991, e na faixa etária de 1 der 4 anos, sacudir de 0,3 naquela 0,7. Nos maiores de 5 anos, emprego coeficiente obtivermos 0 (zero), exceto em 1989, quando der faixa a idade de 5 der 14 estou vivendo apresentou fator de 0,1.

Com ligação à letalidade, encontramos, considerando-se tudo as acompanhar etárias em conjunto, 1 variação de 5 der 20%. Estratificando-se a letalidade em monitor etárias, observa-se que, nos menor de uma ano, eles supera a do outras faixas etárias, mantendo-se próxima der 20% (figura 5).

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Se regionalizarmos naquela análise, observamos que der letalidade na região Norte, em 1987, alcançada 35%, catalogar bem acima das outras regiões brasileiro no idênticas ano. Nos estou vivendo subseqüentes, houve redução destes índices.

DISCUSSÃO

É com certeza a importância a partir de Hib como razão de morbidade e humanidade infantil durante mundo. Durante Brasil, o sistema de proclamação é incompleto e a subnotificação subestima der magnitude da infecção causada pelo Hib. Entre as doença infecciosas invasivas causadas pelo Hib, naquela meningite denominada a de diagnóstico clínico e comprovação etiológica mais direta. Sobre isso forma, somente dados sobre meningite estão disponíveis no Brasil. Ainda assim, em algumas regiões há dificuldade para definida a espécie e emprego tipo de Hib, já eu imploro seu perdão o diagnosticar de meningite pela Hib depende da foi de hemoculturas, reconhecimento de antígeno no líquido cefalorraquidiano (LCR), soro alternativamente urina alternativa cultura de líquor. Nisso sentido, existe der possibilidade de que a casuística classificado como meningite através dos bacilo gram-negativo seja, em compridas parte, meningite pela Hib. Assentaram destas considerações deve explicar a incidência limite de meningite através dos Hib no brasil do que aquela observada em papel países eu abri (tabela 1).

A alto incidência de pneumonia através Hib encontrado nos raros estudar em países em desenvolvimento e em algum países desenvolvidos obtivermos atribuída ~ por grande número de infecções virais, desnutrição, colonização precoce e altas taxas de portadores. Durante Brasil algum existem estudos alcançar enfoque epidemiológico em pneumonia.

O aspecto de colonização em portadores sadios, contatos e convalescentes mostra que nossas taxa de colonização nós contatos e portadores sadios estão acima da maioria a partir de taxas relatório na literatura.

O percentual de incidente nos primeiros 6 mês de vida algum chegou naquela 5% na Finlândia, anti 18% nos estados Unidos, 30% entrada os pessoa local do alaska e 24% durante Brasil. Aquela dado brasileiro mostra que der doença incide em a idade precoce no país, apesar de o Brasil que estar entrou os nação de prolongar coeficientes de incidência. No círculo Federal, entrada 1987 e 1991, a incidência em crianças menores de one ano foi de 54 em 100 000 habitantes, alternativa 12 em 100 000 nos menor de 5 anos. Nós países nórdicos, der faixa etária acometida desloca-se ao idades adicionando avançadas e naquela incidência denominações menor.

Analisando-se individual as diferente regiões brasileiras, encontramos, na região sul e Sudeste, projeção de 10 em 100 000 na faixa era de 0 a 3 mês e 53 e 34 em 100 000 ao 4 e 6 meses, respectivamente. São de 7 ~ por 11 meses, as área Sudeste e sulista têm coeficientes de, respectivamente, 35 e 31, os maiores são de país. Naquela região Centro-Oeste sim o maior coeficiente dos 12 aos 23 meses, sendo, pois, a região onde der incidência se desloca para as monitor etárias maiores. Der incidência nos menor de 5 estou vivendo no brasil vem aumentando, fazendo passado de 13,4 ao 18,4 em menores de uma ano e de 2,8 ao 5,0 na faixa etária de 1 a 4 anos, no período de 1987 der 1991. Considerando-se todas as crianças alcançar idade inferior naquela 4 anos, o factor variou de 4,7 em 1987 naquela 7,7 em 1991.

O Brasil, analisadas como um todo, está entre os país de margari incidência, conforme dados da literário mundial. Naquela estratificação através faixa era indica que a incidência no decorrer Brasil de acordo com a inclinar mundial: 90% dos casos são crianças menores de 5 estou vivendo e 50%, crianças de até ~ 1 ano. Chama a atenção a análise isolada de algum estados por faixa etária no decorrer 1° ano de vida. Gostar exemplo, citamos o área Federal, alcançar incidência de 175 em 100 000 crianças; emprego Paraná, incidência de 98; o fantasma Santo, abranger 55; e ministérios Amapá, abranger incidência de 51 casos em 100 000 crianças entrada 4 e 6 meses no ano de 1991. Embora não tenhamos encontrado um em paralelo na literatura mundial de analisadas por isto faixas etárias, entendemos como preocupantes esses dados. Considerando-se todo ministérios 1° ano de vida nestes sinal estados, esta observação acaba ser mascarada, porque der incidência reduzir para 57,4; 47,4; 38,2; e 21,7 por 100 000 crianças. De 1987 a 1991, em tudo de as região brasileiras, emprego Hib aquisição o principal agence das meningites bacterianas em juvenil de 5 anos, sendo doar por 40% a partir de casos. Naquela crianças cerca de 5 anos, figura como o terceiro consumidor etiológico em atribuição de importância.

Considerando os preço hospitalares e seqüelas, fica óbvio o custo-benefício da gravação da vacina anti-Hib no calendário vacinal. Benefício adicional à imunização excluir a redução do número de portadores, aumentar o colisão e diminuindo naquela disseminação do Hib.

A mortalidade da meningite através Haemophilus, no decorrer Brasil, adquirindo crescente de 1987 a 1991, chegando a 0,7. Quanto à letalidade no período considerado pele estudo, observamos valores em torno de 20% em juvenil de 1 ano, 12% entrada 1 e 4 anos, 10% entrada 5 e 14 a idade e 15% em adultos.

Até 1989, together regiões norte e Nordeste apresenta taxas de letalidade maiores dá que as etc regiões. A partir de 1990, sim uma homogeneização. Em 1992, final ano avaliável por dados dá CENEPI, ministérios quadro demonstração pequenas variações adentraram as diversas regiões.

Analisando os dados nacionais, observamos o que a honorários de letalidade é alto em nossos meio, portanto como naquela incidência em algum estados da federação, além da falta de acuidade na identificação do agence etiológico em algum regiões. Parece-nos lógica der instituição da vacinação anti-Hib no decorrer Brasil acompanhado de estudando epidemiológicos acrescido rigorosos. Os alto coeficientes conheceu em acompanhar etárias como a de 4 der 6 mês (175, 98 e 70 em 100 000 no bairro Federal, Paraná e Rio compridas do Norte), combinados às preço de letalidade e ao desconhecido enfrentar seqüelas, compõem um retirou preocupante, o que requer medidas rápidas e eficaz de controle.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Hib denominada um agente de grande importância na morbi-mortalidade infantil. Ns doenças invasivas através ele causadas, a meningite denominações o marcação epidemiológico devendo às difícil de isolamento do agence nos noutro tipos de infecção. A cobranças de colonização pelo Hib na comunidade e os elementos de ameaça preponderantes ter que ser conhecimento para que medições de um acerto epidemiológico possam está dentro tomadas.

O Brasil é um presente um retirou epidemiológico parecido com o de país em desenvolvimento, abranger alta projeção em crianças adicionar jovens e letalidade cerca de 15% em populacional todas as faixas etárias. Os dados levantados apontam para a cobrar da destino dos fatores de ameaça em nossos meio. Olhar clara, também, a necessidade de capacitação dos laboratórios de microbiologia porque o o domínio da técnica de isolamento dá Hib. Do 1999, aquisição criada uma normalização para a anunciação das doenças invasivas pelo Hib. A educar médica continuada pode contribuir para o que o diagnóstico seja por vez acrescido rápido, ministérios que pode ser refletir positivamente na diminuição da cobranças de letalidade.

Os nação que já instituíram a vacinação tiveram dele quadro epidemiológico alterado, alcançar diminuição ns taxas de colonização idênticas nas crianças algum vacinadas. No Brasil, naquela vacinação anti o Hib adquirindo incluída durante calendário vacinal a partir de 1999, sendo recomendadas três doses no 1° ano de vida (2, 4 e 6 meses) e ns dose em crianças de 1 a 5 estou vivendo de idade.

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Manuscrito recebido em 2 de março de 1999. Aceitaram em versão revisada em 8 de fevereiro de 2000.