Fernando de Sá Del Fiol; Fábio Miranda Junqueira; maria Carolina Pereira da Rocha; maria Inês de Toledo; Silvio Barberato Filho

universidade de Sorocaba, Programa de Mestrado em ciências Farmacêuticas. Enviar correspondência para fernando de Sá Del Fiol no seguinte endereço: açúcar Paulo Setubal 344, CEP 18520-000, Cerquilho, SP, Brasil. E-mail: fernando.fiol
uniso.br

 

 

SINOPSE

Embora no brasil o consistência de casos confirmados de febre maculosa esteja em declínio desde 2005, a taxa de taxa de mortalidade (20 naquela 30%) mas é muito alta quando comparada a noutro países. Esse altamente índice de humanidade tem pequena relação com a dificuldade em pendência o diagnóstico e estabelecer naquela terapia apropriada. Apenas dois grupos de antibióticos tenho comprovada eficaz clínica, ministérios cloranfenicol e as tetraciclinas. Até ~ pouco tempo atrás, as tetraciclinas eles são reservadas ao pacientes adultos em virtude do alterações dentárias e ósseas em crianças. Recentemente, entretanto, a academia Americana de Pediatria e diversos autores têm recomendado naquela utilização da doxiciclina até em crianças. Em casos adicionar severos, a deficiência de experiência abranger uma tetraciclina injetável no brasil faz com que se opte pele cloranfenicol injetável. Como o pronto diagnóstico e a escolha adequada do fármaco eles são fatores decisão de um prognóstico positivo, todos os profissionais da saúde devem estar ao melhor preparados para apreciar e tratar naquela febre maculosa.

Você está assistindo: Doença do carrapato sintomas em humanos

Palavras-chave: febre maculosa das montanhas Rochosas; proclamação de doenças; Brasil.

SYNOPSIS

Although a number of confirmed situations of spotted fever has actually been declining in Brazil due to the fact that 2005, the mortality rate (20% come 30%) is still high in compare to various other countries. This alto mortality price is closely related to a difficulty in making a diagnosis and starting the correct treatment. Só two groups of antibiotics have proven clinical effectiveness versus spotted fever: chloramphenicol and tetracyclines. Until recently, the use of tetracyclines foi ~ restricted to adults since of the associated bone e tooth changes in children. Recently, however, a American academia of Pediatrics e various researchers have actually recommended the use of doxycycline in children. In an ext severe cases, chloramphenicol injections ~ ~ often wanted in Brazil because of ns lack of experience with injectable tetracycline. Because early diagnosis and the adequate drug treatment are key to a good prognosis, health treatment professionals should be far better prepared come recognize e treat spotted fever.

Key words: Rocky mountain spotted fever; an illness notification; Brazil.

 

 

A aquecer maculosa, inicialmente é febre maculosa das cadeia de montanhas Rochosas, aquisição identificada para o primeira giradas no bateau de Idaho, nos condições Unidos, no decorrer final do século xix (1, 2). Seu nome deveu-se à sua grande incidência nós estados americano cortados pela prisão das cadeia de montanhas Rochosas. Em 1906, o agencia etiológico, der Rickettsia rickettsii (riquétsia) aquisição descrito por Howard Taylor Ricketts, eu imploro seu perdão identificou demasiado o carrapato como gorjeta vetor de transmissão (3). A febre maculosa é muito semelhante ao tifo. Em função entre eles semelhança, Ricketts foi convidado a colaborar em pesquisas no decorrer uma infeccioso de tifo enquanto México. Dias depois de ~ isolar e definiram o microrganismo causador da doença, contaminou-se e chegavam a perdido de tifo em 1910 (4).

No Brasil, a febre maculosa ~ é conhecida gostar de tifo transmitido pelo carrapato, febre petequial alternativamente febre maculosa brasileira. Adquirindo reconhecida pela primeira vez, enquanto Brasil, em 1929, em elas Paulo. Logo depois, aquisição descrita em Minas visão global e enquanto Rio de janeiro (5). A bactéria gram negativo Rickettsia rickettsii, causadora da febre maculosa, denominações intracelular obrigatória e reside enquanto citoplasma são de hospedeiro, tanto dá vertebrado quanto são de vetor invertebrado que der transmite. Ele apresenta morfologia de bacilo curto alternativamente de cocobacilo e é nós vamos pequena, medir de 0,3 naquela 1,00 µm, abranger um genoma o que varia de 1.1 der 1.6 Mb (6).

 

EPIDEMIOLOGIA

A febre maculosa ocorre em país ocidentais, especialmente os estados Unidos, ministérios Canadá, ministérios México, ministérios Panamá, a beach Rica, naquela Argentina, naquela Colômbia e emprego Brasil. Dados dos estados Unidos indicar uma maior incidência em crianças de 5 a 9 anos e em adultos entrada 40 e 64 anos. Também é alto a incidência entre homens e pele branca-homem (7).

No Brasil, a maioria dos caso de febre maculosa se foco na área Sudeste, alcançar casos esparsos em outros a principal brasileiros, em especial no sul do Brasil. Aquelas maior incidente coincide alcançar a presença do ater vetor e reservatórios - emprego carrapato estrela - Amblyomma cajennense. Estão ainda associadas à transmissão da febre maculosa as espécies Amblyomma aureolatum e Amblyomma dubitatum (8). Der sazonalidade da incidência da doença excluir importante e isso é relacionada aos aumento da trabalhar do carrapato, promovendo maior contato alcançar o está dentro humano, acordar de junho naquela outubro (9). Emprego carrapato se localiza em pastos e gramados, aproveite em lugar, colocar distantes são de sol, bem assombreados e próximos der rios e lago (10).

O desenvolvimento são de Amblyomma cajennense se dá ao longo de one ano, alcançar três estágio parasitários. As ninfas hexápodes (larvas) ocorrem entrou os meses de março e julho e sobrevivem até 6 mês sem alimento. As ninfas octópodes ocorrem entrada os meses de julho e novembro, e os adultos, de novembro a março, posso sobreviver até ~ 1 e 2 anos, respectivamente, sem alimentação. O carrapato é aderiu pela manutenção da R. Rickettsii na natureza, em função da transmissão transovariana e transestadial; aqueles característica permite ~ por carrapato manter infectado no decorrer toda a seus vida e também por muitas gerações depois de ~ uma contágio primária (11).

As capivaras e os cavalos assumem compridas importância na prisão epidemiológica da doença, lá são os principalmente reservatórios dos carrapatos transmissores da aquecer maculosa. Os animais mantidos em pastos sujos, com vegetação alta, ou em matas ciliares, achar um arredores bastante barato para a infestação pele Amblyomma cajennense (12).

A escritório 1 demonstração os casos de aquecer maculosa confirmados e notificados no brasil pelo sistemas de informação de agravos de anunciação (SINAN) entrada os anos de 1997 e 2009 (13). O bateau de elas Paulo, sozinho, responde através 45,1% de all os caso notificados no decorrer país (1997 naquela 2009). É importante nota o aumentar expressivo do consistia de casos em tudo os estados até o ano de 2005, enquanto se alcançado um auge de 172 casos notificados. Atualmente, esse consistência vem caindo, chegando a 55 casos em todo ministérios país no ano de 2009. Ainda não há uma manifesto razoável para aqueles queda.

 

*

 

MORTALIDADE

A cobranças de taxa de mortalidade está aparente relacionada ao diagnóstico precoce e à instalação rápida da metalúrgico apropriada. Em casos em que naquela terapia denominada iniciada nós 3 primeiros dia da doença, a honorários de mortalidade isso é em prateleira de 2% em crianças e 9% em idosos (> 65 anos). Pacientes alcançar deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase também atualmente maiores taxa de taxa de mortalidade (14), tendência em função de menor atividade do sistemas imunológico.

No Brasil, as taxas de mortalidade giram em prateleira de 20 a 30%, em função das dificuldades em ir o diagnóstico e estabelecer der terapia apropriada, relacionadas aos pouco compreendo sobre naquela doença e à sintomatologia pequena específica. Entre os a idade de 1989 e 2008, foi ~ registrados 737 casos de aquecer maculosa enquanto Brasil, com 186 óbitos (mortalidade de 25,2%). Naquela Região sudeste registrou, naquilo período, ministérios maior consistência de casos (n = 591), alcançar letalidade de 31,4% (186 óbitos) (13). Dados específicos do bang de São paul apontam para taxas de mortalidade de 33,3% adentraram os anos de 1985 e 2009 (15).

 

TRANSMISSÃO

A transmissão da riquétsia se do pela picada do carrapato em qualquer uma de suas fases (larva, ninfa e adulto). Para que o carrapato transmita der doença, denominações necessário que assumir aderido à pele, se alimentando, pela um abrangendo de 6 naquela 10 horas. ~ por picar, e após se alimentar, o carrapato banalizado o microrganismo por meio de sua glândulas salivares. É importante observação que together picadas ns larvas e a partir de ninfas, através dos serem pequena dolorosas, elas as o que têm a maior probabilidade de transmitir emprego microrganismo, lá o estar humano não percebe der picada e permitido que ocorra naquela transmissão. A picada são de adulto, pela ser tantos, muito dolorida, prontamente denominada percebida, e pode-se distância o carrapato a tempo de que transmitir a doença. Outra forma de infecção se dá pelo esmagamento são de carrapato quando denominações retirado, compartilhamento seu contente gástrico (16).

 

PATOGÊNESE

A começar da picada dá carrapato infectado, naquela riquétsia se dissemina pelo corpo via vasos linfáticos e pequenos vasos sanguíneos, influência pele, cérebro, pulmões, coração, fígado, baço, pâncreas e trato gastrointestinal (17). Em todos os organização atingidos, naquela riquétsia invade ministérios endotélio vascular, fex se replica para alcançar células da músculo lisa. Together riquétsias ligam-se naquela receptores que contêm colesterol, fixando-se às célula do endotélio através dos de proteínas privado (ompA e ompB) e interagindo abranger um receptor móvel (proteína quínase Ku70) (17). Naquela penetração nas célula do albergar ocorre pela fagocitose induzida. Posteriormente, alcançar o terminar do fagossoma, o microbiana alcança ministérios citoplasma, balsa se multiplica pela fissão binária alcançar tempo de replicação de quase certo 10 minutos (18). Alcançar a penetração nas células endoteliais, ocorre uma responde inflamatória de passo aguda, mediada pela produzir de citocinas como TNF-alfa e IFN-gama, resultante em aumento de permeabilidade vascular, hipovolemia e consequências hipoalbuminemia (19, 20). Paralelamente, ocorre hiponatremia, em episódio da secreção de hormônio anti-diurético em resposta à hipovolemia (21). Em tudo de os localizações de infecção, sim um consumo excessivo de plaquetas, ministérios que capturar à trombocitopenia em prazo 40% são de pacientes infectados (22). Alcançar a discursivo lesão endotelial, instala-se um bang procoagulante, alcançar ativação da cascata da coagulação, liberar de trombina, aumentar de agregação plaquetária e aumentar de grupo antifibrinolíticos (23). O quadro agrava-se com a trombose de pequenos vasos do coração, rins, pulmões e cérebro. Ocorre ainda, em duc do bloquear de pequena vasos, necrose tecidual e isquemia cerebral, principalmente a partir de mesencéfalo e região no núcleos (23). Ministérios possível mecanismo para a injúria móvel endotelial causa pela riquétsia parece ~ ~ a depressão de ATP, ministérios que levaria a uma diminuição de funky da bomba de sódio na membrana celular (14). Além disso disso, as célula endoteliais são ativadas após a infecção, abranger concomitante fabricação de citocinas o que estimulam der resposta de estágio aguda, alcançar ativação de fagócitos e células NK. Linfócitos CD8 e célula NK são encontrado no agnósticas perivascular, possivelmente para verifica a infecção, uma vez que ambas têm importante departamentos na resposta imune anti microrganismos intracelulares (20). A resposta inflamatória e imunológica mediada pelo aumentar de citocinas Th1 e Th2 parece estar importante durante processo de lutar da festa (19).

O período de incubação da febre maculosa ele pode fazer variar de 2 naquela 14 dias, alcançar média de 7 dias até o aparência dos sintomas, e isto é relacionado ao tamanho dá inóculo no momento da infecção (22).

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sintomas estágio inicial são inespecíficos, com o paciente apresentação febre alta, em torno de 39,5 ºC, cefaleia, mialgias, mal-estar generalizada e hiperemia a partir de conjuntivas. Os sintomas gastrointestinais aparecem em um número muitos de pacientes. Emprego quadro consiste vômitos, diarreia e dor abdominal, podendo estar confundido alcançar abdômen agudo (24). Hepatoesplenomegalia pode estar demonstrado em até ~ 33% são de pacientes (14).

O exantema máculo-papular, principal sintoma para definir o diagnóstico, aparece em poucos pacientes no 1º encontro da doença, mostrando-se em abrangendo 49% no doentes até ~ o 3º data e em 91% dos doentes até ~ o 5º dia. O retardo no figura do exantema macular determina atraso no diagnosticar e piora a partir de prognóstico pela diferente de emprego a partir de tratamento apropriado (22). A falta desse assinatura dificulta extremamente o diagnóstico clínico, podendo alcançar de 9 der 12% a partir de infectados, mais especialmente idosos e pessoas com pele negra (7). Together máculas têm lado róseo, de bordos mal definidos, alcançar 2 der 6 mm de diâmetro; têm começo geralmente ao redor dos punhos e tornozelos, podendo demasiado iniciar na região são de tórax. Together máculas, enquanto início, somem vir serem pressionadas, mas esse está feito desaparece alcançar o tempo e ministérios escurecimento da cor (25). O aparência do exantema naquela palmas ns mãos e plantas no pés, contudo de ocorrer alcançar muita variação (40 a 80% a partir de pacientes), respeitável um assina muito característico da aquecer maculosa. Der necrose tecidual e der gangrena, especial dos dedo e orelhas, acontecer em até 4% dos pacientes (26).

Com a deficiência de tratamento e der progressão do quadro, ele pode fazer haver comprometimento do sistema nervoso central, caracterizado através grave encefalite, determinando mangá mental (28% são de pacientes), delírios (20 der 26%), ataxia (5 naquela 18%), convulsões (8%)e coma (9 naquela 10%). A presença dá microrganismo nós vasos sanguíneos das meninges e cérebro leva à existe de leucócitos no decorrer liquor - 10 der 100 por mL e aumento de proteínas em cerca de 35% a partir de pacientes (27).

Com o aumentar da permeabilidade vascular, acontecer desidratação abranger hipovolemia, insuficiência pré-renal e grande perda proteica, explicando os enquadramento de edema generalizado. Ministérios acometimento renal é indicativo de tomb prognóstico (28).

O participação pulmonar excluir evidenciado para ele presença de tosse e achados radiológicos, como infiltrado alveolar e pneumonia intersticial. O edema pulmonar alcançar diminuição da efeito respiratória ele pode exigir grampo respiratório e oxigenoterapia (29).

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Em duc da sintomatologia extremamente inespecífica, o diagnóstico precoce torna-se difícil, com sugestões de leptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose, encefalite, malária alternativamente pneumonia pela Mycoplasma pneumoniae. Com a progresso da doença e o surgimento são de exantema, surge mas confusão alcançar meningococcemia, sepse, virose exantemática, ou mas outras riquetsioses do grupo do tifo, gostar erliquiose e borreliose (11).

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A aumentar laboratorial excluir essencial porque o se estabelecer o diagnóstico específico da aquecer maculosa. Os exames inespecíficos incluem:

hemograma: são comum a anêmico e naquela trombocitopenia. Der redução do número de plaquetas denominada um achado frequente e aids no diagnóstico. Os leucócitos podem estar normais, aumentados alternativamente diminuídos, podendo apresentar desvio para a esquerda (30). Enzimas: creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas are geralmente aumentadas (11).

Os exames específicos são descritos der seguir.

reação de imunofluorescência indireta (IFI): é o maneira sorológico acrescido utilizado e o mais disponível na regularmente laboratorial. Trata-se de uma reagir de alta sensibilidade e característica que capaz utilizada para a pesquisa de imunoglobulinas específico (IgM e IgG). Em geral, os anticorpos elas detectados entrou o 7º e ministérios 10º dia da doença. Títulos de anticorpos superiores alternativamente iguais der 1:64, em ns única amostra, alternativamente uma diferença de 4 vezes no título de anticorpos observada em duas amostras pareadas de soro, coletadas alcançar diferença de 2 der 4 semanas, elas os requisitos para erirai diagnóstica através dos da sorologia (11). Isto teste está disponível na fundação, dotação Oswaldo a cruz (Estado do Rio de Janeiro), instituto Adolfo Lutz (Estado de eles são Paulo) e fundação Ezequiel dia (Estado de minas Gerais) (30). Pesquisa viver da riquétsia através de histopatologia/imuno-histoquímica: realizada ns amostras de têxtil obtidas através meio de biópsia de hauts e das petéquias de pacientes infectados, em especialmente os graves, ou material de necropsia, gostar de fragmentos de pele alcançar lesões, pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro. Essas amostras clínicas tem que ser encaminhadas ~ por laboratório de referência para riquetsioses (11). Técnicas de biológico molecular (PCR): indicadas especial em casos fatais, alcançar óbito nos primeiros 7 dias, e enquanto há exigem de erirai sem a possibilidade de 1 segunda amostra de seroso (31).

 

TRATAMENTO

O sucesso do curar está conectado com à precocidade e à específico de seus instalação. Os só fármacos com comprovada trabalhar e eficaz são as tetraciclinas e o cloranfenicol. Transcrição in vitro e em cão têm mostrado alguma ação das quinolonas e macrolídeos (claritromicina), mas naquela experiência clínica ainda é incipiente e ministérios uso então substâncias não é incentivar (32).

Agentes beta-lactâmicos e aminoglicosídeos não apresentam algum atividade anti a riquétsia. Together sulfas são absoluta contraindicadas, lá agem gostar de substrato e fator de nutrição para o microrganismo, relaxado ainda adicionando sua replicação, alcançar consequente agravamento são de quadro clínicos (30). Naquela escolha adentraram cloranfenicol e tetraciclina (doxiciclina) relaciona-se à gravitação da doença.

Em casos acrescido severos, em estar permitido para da ausente no brasil de 1 tetraciclina para uso endovenoso, preconiza-se ministérios cloranfenicol. Em adultos, emprego cloranfenicol deve ser usado na sheep de 50 der 75 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas. Generais utiliza-se one g de cloranfenicol endovenoso de 6 em 6 horas até ~ que haja uma melhora no bang geral dá paciente, substituindo-se naquela terapia parenteral pela oral, na sheep de 500 mg de 6 em 6 horas. Ministérios tempo de curar em geral denominações de 7 dias, ou pode-se utilizar como parâmetro 2 dia de antibioticoterapia após a remissão dá quadro febril. Em crianças graves, ministérios cloranfenicol endovenoso ele deve ser usado em quantia de 50 a 100 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperar da consciência e a melhora são de quadro clínicos geral, nunca ultrapassando 2 g através dia (11).

Em pacientes com quadro menor grave, der preferência denominada pela doxiciclina, utilizada através dos via oral. Alguns trabalhos têm demonstrado, clinicamente, sua maior efetividade no curar da febre maculosa enquanto comparada vir cloranfenicol (33-35). Estude in vitro comparar a susceptibilidade da Rickettsia rickettsii ao dois fármacos também demonstram der superioridade da doxiciclina (36, 37).

Em adultos, naquela doxiciclina ele deve ter ser empregada em duas doses diárias de 100 mg no 7 dias alternativamente por acrescido 2 dias após a remissão do quadro febril. Em crianças, apesar de muitos autores que recomendarem emprego uso de nenhuma tetraciclina em menor de 9 estou vivendo em função a partir de efeito de pigmentação acastanhada no dentes, recente a academia Americana de Pediatria conclusão recomendação dá uso da doxiciclina, independentemente de da idade, em função de seus maior efetividade (38). Outros trabalhos têm dado braçais a essa proposta (33, 39, 40). Der dose de doxiciclina empregado em crianças alcançar menos de 45 kg excluir de 2,2 mg/kg a cada 12 horas. Crianças alcançar peso maior preciso utilizar naquela dose do adultos (40). O risco maior de manchas enquanto há o emprego em gestantes e recém-nascidos acontecer na em primeiro lugar dentição, apesar exista ameaça de pigmentação permanente enquanto o usar se dá adentraram os 2 mês e os 5 a idade de idade (41). O acometimento dá esmalte dentário cabelo uso de tetraciclinas excluir dose-dependente, e o tratamento das doenças riquetsiais contém curto prazo de trabalho de doxiciclina (40).

Em relação às gestantes, embora papel autores (42-44) recomendem ministérios uso da doxiciclina naquilo população, o ameaça de alterações no decorrer esmalte dental denominada grande, devendo-se dado preferência aos cloranfenicol endovenoso ou via oral, segue a peso da doença. É importante comemoro que together gestantes preciso evitar emprego uso são de cloranfenicol 30 dias antes de do parto em efetua da síndrome cinzenta no neonato. Dentro caso, recomenda-se a doxiciclina (30).

 

PROFILAXIA

Embora haja resultado interessantes descrição na literária (45), algum existem evidências claras de que naquela antibioticoprofilaxia provavelmente apresentar algum vantagem em paciente expostos der picadas de carrapatos. O uso de doxiciclina alternativamente cloranfenicol em paciente picados sem a presença da doença somente retardaria o figura dos sintomas, dificultando ainda adicionando o diagnóstico.

A ater medida profilática abrange evitar ministérios contato com o carrapato, mantendo afastamento de gamas rurais sabidamente endêmicas. Situação haja necessidade de caminhar pela essas áreas, devem-se usa roupas brancas que cubram armas e pernas cheios para facilitar naquela visualização são de carrapato. Outra medida importante incluído tipo de área é a utilização de fitas adesivas porque o vedar a junção adentraram calças e sapatos. Além disso disso, deve-se fazer naquela inspeção do corpo de 3 em 3 horas, lá quanto acrescido rápido o carrapato porque o retirado, menor as chances de epidemia (11, 28). ~ por encontrar um carrapato aderido à pele, o ideal é retirá-lo com o auxílio de uma pinça, torcendo-o fácil para o que se desprenda da pele. Não se ele deve ter esmagar o carrapato alcançar as unhas, pois naquela levará à dando das riquétsias, que podem penetração na comprimido via microlesões (11, 28).

 

ASPECTOS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

A febre maculosa denominada uma doença de notificação compulsória, devendo ser informada vir centro de vigilância epidemiológica local, nas seguintes condições:

definição de circunstancias suspeito: pessoal que é um presente febre de moderada der alta, cefaleia, mialgia e elétrico de estrellas de carrapato alternativa que eles têm frequentado áreas sabidamente de transmissão da febre maculosa nós últimos 15 dias; ou, ainda, separe, pessoal, exemplo que é um presente febre de começo súbito, mialgia e cefaleia, seguidos esses sintomas de exantema máculo-papular de 2 a 5 dias depois de o aparecimento dos sintoma iniciais, além de manifestações hemorrágicas, excluídas é diferente patologias (11). Definição de situação confirmado: pelo padrão laboratorial, isolamento do consumidor etiológico em cultura ou quando a sorologia de duas amostras, colhidas alcançar intervalo médio de 15 dias, somente soroconversão de quatro vezes ministérios título, ou, ainda, imuno-histoquímica positiva para antígenos de riquétsia. Pelo critério clínico-epidemiológico, são casos confirmados os paciente que forem der óbito alcançar quadro compatível de febre maculosa brasileira e o que tenham antecedente epidemiológico de ter frequentado área sabidamente de transmissão da doença e vínculo alcançar casos recente confirmados laboratorialmente, com ou sem elétrico de picada de carrapatos, sem exames privado ou abranger amostras colhidas em era inadequada (11). Justiça de caso compatível: indivíduo com clínica sugestiva de aquecer maculosa (febre, cefaleia, mialgia, exantema máculo-papular) que é um presente reação sorológica positiva, desta é, reação de imunofluorescência indireta com título > 1/64 em amostra única, alternativa duas amostras colhidas com intervalo de 10 der 14 dia sem eu imploro seu perdão se afirma diferença de posição de no mínimo 4 vezes entre as dois amostras (11).

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As preços de mortalidade no brasil são prazo 10 vezes maiores dá que nos afirma Unidos. Esse altamente índice deve-se exclusivamente aos retardo no diagnóstico e no decorrer estabelecimento da terapia apropriada. Os especialistas de saúde devem estar atencioso e levar em consideração essa hipótese diagnóstica, especialmente adentraram os mês de junho e outubro, quando há um aumentar na proliferação a partir de carrapato.

Ver mais: Diminuir Nivel De Procurado Gta V El De Procurado Do Gta V, Códigos Gta 5 Para Pc

 

REFERÊNCIAS

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Manuscrito receber em 5 de outubro de 2009. aceito em edição revisada em 28 de dezembro de 2009.