Palavras-chaveDor Precordial; Angina Instável; Infarto do Miocárdio; desfila Cardíaca; analisadas da onda de Pulso


Um cara de 56 anos de idade aquisição internado para obrigado diagnóstica de dor precordial de início recente.

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Três dias antes do internamento, havia acordado de madrugada alcançar dor precordial em aperto, de forte intensidade, alcançar duração de 20 minutos, irradiação para membro superiores esquerdo e acompanhado de dispneia, que ministérios levou der procurar comparecimento médico. Os marcação de lesão miocárdica que se elevar e o ECG foi considerado algum sugestivo de isquemia miocárdica aguda. Após elogio prescrição de atenolol e acidez acetilsalicílico, emprego paciente obtivermos orientado a procurar o serviço de Cardiologia para atendimento ambulatorial. Nos dia seguintes vir quadro inicial, apresentou dois novos episódios de menor intensidade e procurou comparecimento neste Hospital.

Queixou-se também de dispneia vir esforços alcançar muitos a idade de evolução, que que havia se intensificado no decorrer período. Foi ~ tabagista de 40 cigarros todos os dias e sabia ser portador de hipertensão arterial, alcançar controle algum farmacológico.

Ao exame físico (em 25 de em março de 2009), o paciente estava em bom bang geral, corado, hidratado, eupneico, com frequência cardíaca regula de 80 bpm, pressão arterial de 132 x 78 mmHg e ausculta pulmonar e cardíaca normal. Algum havia alterações aos exame de abdome. Os pulsos periféricos estaria normais e que havia edema nenhum sinais de trombose venosa profunda.

O ECG de principal (em 25 de marchar de 2009) divulgação ritmo sinusal, frequência cardíaca de 82 bpm, descanso PR de 160 ms, QRS abranger duração de 110 ms, QT de 360 ms, sobrecarga de átrio esquerdo, sagrado retificado naquela derivações II, iii e aVF e também com supradesnivelamento de V1 naquela V3 (convexidade superiores em V1 e concavidade superior em V2 e V3) e ondas T positivas e simétricas naquela derivações V5 e V6 (Figura 1). (Autores, por gentileza revisem com mais punho os papel destacados em amarelo para se certificarem que ministérios sentido intencionado obtivermos mantido nos mesmos durante a edição.)


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Um verifica ergométrico realizado no mesmo data revelou durante repouso 1 frequência cardíaca de 83 bpm e pressão arterial de 140 x 90 mmHg. A frequência cardíaca divisa atingida alcançar 3 minutos de esforço obtivermos de 127 bpm e naquela pressão medir nesse momento obtivermos 140 x 90 mmHg. Ministérios teste aquisição interrompido através cansaço físicos e vir 4 minutos e 21 segundos der frequência cardíaca retornou para 87 bpm e naquela pressão artérias para 140 x 80 mmHg.

O ECG no pico do experimente revelou infradesnivelamento horizontal de 2 mm em V5 e de one mm em V6 (Figura 2) e ministérios ECG no recuperação eu mostrei acentuação são de infradesnivelamento, o qual se tornou para baixo nas preferência derivações e em II, avaliar e aVF (Figura 3).


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O teste obtivermos considerado agressivo para isquemia miocárdica e ministérios paciente foi internado porque o realizar cinecoronariografia.

Os exames laboratoriais (em 25 de marchar de 2009) revelaram hemoglobina 15 g/dL, hematócrito 44%, leucócitos 8.000/mm³ (com diferencial normal), plaquetas 142.000/mm³, glicose 109 mg/dL, ureia 25 mg/dL, creatinina 0,72 mg/dL, colesterol total 184 mg/dL, HDL-colesterol 57 mg/dL, LDL-colesterol 116 mg/dL, triglicérides 54 mg/dL, sal 136 mEq/L, potássio 4,1 mEq/L, tempo de trombina (INR) 1,2, tempo de tromboplastina parcial ativada (rel) 1,08, CK-MB 2,12 ng/mL e troponina figaro 4) e, cedo depois, trabalhar elétrica não tem pulso alcançar bradicardia extrema (25 bpm), assistolia irreversível e falecimento (às 2h30m de 27 de em março de 2009).


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aspecto clínicos

Trata-se de um homem de 56 anos, alcançar angina de começo recente e prejuízo triarteriais à cinecoronariografia, que demonstrado dispneia e, algumas horas após, festival cardiorrespiratória abranger intenso supradesnivelamento de papel ST.

Angina denominações a manifestação iniciais na metade são de pacientes abranger doença coronariana. Mesmo quando estável, desta é, não tem alteração a partir de desencadeantes alternativamente intensidade, uma duração a partir de episódios por acrescido de 3 mês duplica o ameaça de eventos cardiovasculares.11 Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, Hirsch AT, Goto S, Mahoney EM, et al; reach Registry Investigators. Comparative factors of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at danger of or com atherothrombosis. JAMA. 2010;304(12):1350-7.,22 Jones M, Rait G, Falconer J, Feder G. Methodical review: prognosis of angina in major care. Fam Pract. 2006;23(5):520-8.

Angina desmedido é definiram pela presença de ~ por menos um dos seguintes achados: ocorrência ao repouso alternativa aos mínimos esforços, período maior que 20 minutos, ou padrão progressivo (mais intensa, prolongada alternativa frequente).33 Cristopher PC, Braunwald E. Rough angina e non-ST elevation myocardial infarction. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. (editors). Braunwald"s love disease: naquela textbook the cardiovascular medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 1178-99.

Assim, o critério anginoso apresentado pelo paciente adquirindo de angina instável, naquela qual implica risco de morte de 6% e 27% de cobrar de revascularização enquanto primeiro ano.44 válvula Domburg RT, furgão Miltenburg-van Zijl AJ, Veerhoek RJ, Simoons ML. Turbulent angina: boa long-term result after der complicated at an early stage course. J to be Coll Cardiol. 1998;31(7):1534-9.

A geração de angina instável, tal como a são de paciente, excluir maior em homens do que em mulheres, e aumenta alcançar a idade vir a um cume de frequência vir 70 anos e decrescendo nas décadas seguintes.55 Kyto V, Sipila J, Rautava P. Gender-specific andd age-specific distinctions in rough angina pectoris admissions: a population-based registry estude in Finland. BMJ open up 2015;5(10):e009025.

Segundo as avaliação de ameaça da angina instável, o paciente seria classificado abranger escores TIMI 2 e graciosa 86, os que predizem ameaça de morto em 30 mim de 5,4% e 4%, respectivamente.

O paciente teve seu ameaça estratificado pelo uso dá teste ergométrico, emprego qual se revelou positivo abranger frequência de 156 bpm mas com acentuação dá infradesnivelamento na recuperação, ministérios que elevado as probabilidades de se tende de um doentes multiarterial ou portador de obstáculo de tronco de coronária esquerda. Isto é suspeita obtivermos confirmada pela cinecoronariografia, o que revelou lesões crítica em interventricular anterior, diagonais, circunflexa e marginais e oclusão de coronária direita.

estudos de autopsia provar que em 75% no infartos fatal ocorre rotura de placa, desatualizado nos 25% leavings há erode endotelial.66 Davies MJ. Der macro e micro panorama of coronary vascular insult in ischemic heart disease. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II38-46.

estudos in vivo pela meio da tomografia de coerência óptica revelam erode em número semelhante ou um pouco adicionar elevado em pacientes alcançar angina agitação (de 22% der 31%).77 Sakaguchi M, Ehara S, Hasegaewa T, Matsumoto K, Nishimura S, Yoshikawa J, et al. Coronary plaque rupture com subsequent thrombosis typifies ns culprit lesion of non-ST-segment -elevation myocardial infarction, not stormy angina: non-ST-segment-elevation acute coronary study. Love Vessels. 2016 Jun 21.,88 Jia H, Abtahian F, Aguirre AD, Lee S, Chia S, Lowe H, et al. In vivaz diagnosis that plaque erosion and calcified nodule in patients com acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. J am Coll Cardiol. 2013;62(19):1748-58.

Mais recentemente, naquela erosão da disco de aterosclerose sim sido mais associada à trombose em infartos alcançar ou não tem supradesnivelamento, ministérios que levou ~ por questionamento do ideia de discos vulnerável (placas alcançar capa fibrosa fina, limite que 65 micra, e rico núcleo lipídico).99 Libby P, Pasterkamp G. Requiem para the "vulnerable plaque". Eur heart J. 2015;36(43):2984-7.

Quanto ao evento final, naquela parada cardiorrespiratória com ECG da recuperação apontado para fora QRS abranger onda R monofásica, grande supradesnivelamento abranger elevação a partir de ponto J e aceno T positiva (o assim denominado complexo M durante infarto agudo), tem sido associada com a presença de rotura de parede livre de ventrículo esquerdo, contudo sem grande especificidade.1010 Afzal Mir M. M-complex: a electrocardiographic sign of brewing cardiac rupture following myocardial infarction. Scott Med J. 1972;17(10):319-25.

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Sabe-se que a hipotensão e a bradicardia seguidas de trabalhar elétrica sem pulso elas sinais típica de sangramento para saco pericárdico. Além disso disso, trabalhar elétrica não tem pulso em paciente sem insuficiência cardíaca prévia e em seu primeiro infarto tem precisão preditiva de 97,6% ao o diagnóstico de rotura de parede livre de ventrículo esquerdo.1111 Figueras J, Curos A, Cortadellas J, Soler-Soler J. Reliability of electromechanical dissociation in the diagnosis that left ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction. Am heart J. 1996;131(5):861-4. (Dr. Desiderio Favarato)

Hipótese diagnóstica: festa isquêmica do cardíacas e angina agitação seguida de infarto agudo a partir de miocárdio abranger provável rotura de parede de graça de ventrículo esquerdo. (Dr. Desiderio Favarato)

necropsia

À necropsia, evidenciava-se gostar doença principal a aterosclerose sistêmica, com acometimento tomb da aorta e das artérias coronárias, onde havia obstrução superior a 80% nós três básico ramos (Figura 5). Na artérias coronária direita, havia trombose em organização no leito distal e trombose recente e oclusiva, com rotura de discos no 2º, 3º e 6º centímetros (Figura 6). Em decorrências de tal tromboses, deu na muro posterior (inferior, diafragmática) são de ventrículo esquerdo, minúscula infarto em fase último de hospedeiro (Figura 7) e área morfologicamente duvidoso para infarto do miocárdio abranger poucas horas de evolução (Figura 8); 1 último modelo de alteração estava demonstrado também na parede lateral são de ventrículo esquerdo e na região subendocárdica ns demais paredes dessa sala e no decorrer ventrículo direito. Gostar de possível episódio de infarto recente, deu-me edema agudo a partir de pulmões.