Fábio henrique de Gobbi porto Universidade de são Paulo, universidade de Medicina, Hospital a partir de Clínicas, serviço de Neurologia, elas Paulo, SP, Brasil.

Você está assistindo: Dor na parte anterior da coxa


Endereço porque o correspondência: rua Itapeva 538, conj. 132 01332-000 são Paulo, SP, Brasil. E-mail: portofhg
Gislaine Cristina Lopes Machado porto Hospital AC Camargo, departamento de Radiologia e Imagem, eles são Paulo, SP, Brasil. Mario Wilson Lervolino Brotto Universidade de eles são Paulo, universidade de Medicina, Hospital das Clínicas, serviço de Neurologia, são Paulo, SP, Brasil.Sobre os autores
ABSTRACT

BACKGROUND e OBJECTIVES:

Neuropathic pain is characterized as pain induced by injury or an illness involving the somatosensory system. Dysfunctions in anatomic regions responsible porque o the processing of pain might involve peripheral and central nervous sistema components. Der careful history e clinical evaluation with special fist to neurologic propaedeutics ser estar critical ao the syndromic, anatomic and etiologic diagnosis of neuropathic pain. However, diagnosis is not always simple and often relies on additional tests. This thing aimed at reviewing most generally used extr tests in ns clinical practice to aid diagnosing neuropathic pain.

CONTENTS:

Electroneuromyography is generally indicated for topographic, etiologic and prognostic diagnosis of peripheral nervous sistema diseases and for the differential diagnosis in between neurogenic, myopathic and neuromuscular junction diseases. That gives problema time details on what is walk on in the nerve and the muscle, being essentially important for differential neuromuscular disease diagnosis. Part imaging methods, such together computerized tomography and magnetic resonance, for their spatial resolution, provide details that anatomic structures. Various other methods, such together positron emissions tomography scan e functional magnetic resonance, in addition to anatomic details, also provide dia on metabolic and functional measurements. In addition, imaging methods such as spectroscopy e diffusion tensor magnetic resonance, allow the pesquisar of brain biochemical changes e conectivities with different temporal and spatial resolutions. Other added tests, such together sensory quantification test e microneurography estão seldom supplied in the clinical practice.

CONCLUSION:

Additional tests, together com careful history and neurological evaluation focused on neurologic propaedeutics, may administer important encontro for the diagnosis of neuropathic pain e are often used in a clinical practice.

Keywords:Additional tests; Electroneuromyography; Neuroimaging; Neuropathic pain


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Dor neuropática denominações definida gostar de a qualificado causada através lesão ou doença integração o sistema somatossensitivo. Disfunções em regiões anatômicas responsáveis cabelo processamento da qualificado podem envolver componente do sistema indignação periférico e central. 1 anamnese cuidadosa e um exame clínico abranger particular atenção na propedêutica neurológica são fundamental para o diagnóstico sindrômico, anatomia e etiológico ns dores neuropáticas. Entretanto, o diagnóstico nem sempre é simples e freqüentemente depende do ajuda de exames complementares. O objetivo dental capítulo obtivermos rever os exames complementares adicionar usados na prática clínica porque o o auxílio diagnóstico na problema neuropática.

CONTEÚDO:

O teste eletroneuromiográfico sim sua gorjeta indicação no diagnosticar topográfico, etiológico e prognóstico do afecções a partir de sistema frenesi periférico e no diagnóstico diferencial adentraram afecções neurogênicas, miopáticas e da junção neuromuscular. Ele pode forneceu informações em tempo real do que está ocorrendo no decorrer nervo e durante músculo, ser de fundamentais importância no diagnóstico diferencial do afecções neuromusculares. Existem várias modalidades não invasivas de estudo por imagem que você pode auxiliar no diagnóstico de quadros de dores neuropáticas. Alguns métodos através imagem gostar a tomografia computadorizada, ressonância magnética, pela sua resolução espacial, fornecem detalhamento acima de as estruturas anatômicas. Outros métodos como a tomografia computadorizada através emissão de pósitrons, ressonância magnética funcional fornecem além do detalhamento anatômico, dados sobre mensurações metabólicas e funcionais. Além disso, habilidade de imagem como espectroscopia e tensor de difusão através ressonância magnética, permitem estudando alterações bioquímicas e conectividades cerebrais abranger diferentes resolução temporais e espaciais. Outros exames complementares gostar teste de quantificação sensitiva e microneurografia são pequeno utilizados na prática clínica.

CONCLUSÃO:

Exames complementares, em conjunto alcançar uma anamnese cuidadosa e exame neurológico foco na propedêutica neurológica, eles podem fazer fornecer dados importantes ao o diagnóstico de agonizante neuropática e são freqüentemente utilizados na prática clínica.

Descritores:Dor neuropática; Eletroneuromiografia; Exames complementares; Neuroimagem


INTRODUÇÃO

Dor neuropática (DN) é definida gostar de a dor causada por lesão ou doença integração o sistemas somatossensitivo1Bouhassira D, Attal N. Translational neuropathic pain research: der clinical perspective. Neuroscience. 2016; .,22 Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010;9(8):807-19.. Disfunções em área anatômicas responsáveis cabelo processamento da agonizante podem envolver os componentes do sistema nervoso periférico e centrais (SNP, SNC). Ns neuropatia periférica alcançar DN exemplifica uma lesão a partir de SNP, decorrente a agonizante secundária à lesão a partir de tálamo, 1 lesão dá SNC causando DN.

A DN denominada uma estado de interessa pela sua alta prevalência, abrangendo 7-8% na ortográfico geral, e é anexar por 20-25% dos casos de problema crônica22 Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, e treatment. Lancet Neurol. 2010;9(8):807-19.. A condição é caracterizada através um ajustar de fenómeno tanto positivos (dor, parestesias, disestesias) gostar de negativos (perda de sensibilidade, alterações motoras, cognitivas), dependente da localização da lesão. Ns anamnese cuidadosa e um teste clínico alcançar particular atenção na propedêutica neurológica são fundamentais para o diagnosticar sindrômico, anatomicamente e etiológico do dores neuropáticas. Não existe nem exame complementar que isoladamente seja pode ser de diagnosticar a DN. O diagnóstico denominada eminentemente clínico, baseado na história e teste físico. Porém, algum exames complementar podem confirmar a existe da razão subjacente vir quadro doloroso, isto maneira diferenciando naquela DN da agonizante disfuncional, uma condição caracterizar por problema na ausência de lesões somáticas, viscerais alternativamente neurológicas identificáveis. Exames de fotografias podem, através exemplo, evidenciar injúrias em regiões importante para emprego processamento quartel general da dor (tronco cerebral, tálamo, córtex sensitivo primário, giro dá cíngulo anterior, insula, medula espinhal). Um dos principais exames complementar na pergunta etiológica a partir de quadros de DN é a eletroneuromiografia (ENMG). O exame avalia der função ns fibras mielinizadas mais grossas são de SNP, por meio de medidas do velocidades de viajar por dos nervos e da eletromiografia33 Schestatsky P. Justiça diagnóstico e tratamento da dor neuropática. Rev HCPA 2008;28(3):177-87.. Uma limitação importante excluir que der ENMG tem familiar em avaliar a função ns fibras mielinizadas esbelto e algum mielinizadas, pois estas são responsáveis pelo transporte de em formação relacionadas às sensações de qualificado e temperatura.

EXAMES complementar

Eletroneuromiografia

A eletroneuromiografia (ENMG) tem sua ater indicação no diagnóstico topográfico, etiológico e prognóstico do afecções dá SNP e no diagnosticar diferencial entrou afecções neurogênicas, miopáticas e da interseção neuromuscular44 Aminoff MJ. Electromyography in clinical practice. 2nd ed. Novo York: churchill Livingstone; 1987. (Figura 1). A ENMG divide-se em dois partes: o aprender da condução nervosa: eletroneurografia (ENG)55 Downie naquela W. Studies in nerve conduction. Ln: Walton JN (ed.). Obstacle of voluntary musck. 3nd ed. Edinburgh: Churchill; 1974. 973-1002p. E a eletromiografia de agulha (EMG).


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Figura 1 emprego objetivo são de estudo eletrodiagnóstico denominada determinar se há papel anormalidade e o local lesional ~ por longo do afiado do sistema indignação periférico

A ENMG denominações um importante método para o diagnóstico diferencial ns muitas desordens dos músculos e no nervos, ao passo que naquela tomografia computadorizada (TC) e alternativamente a ressonância nuclear magnética (RNM) são apenas fotografias sofisticadas, naquela ENMG fornece informações no decorrer tempo real do que isto é ocorrendo no nervo e no decorrer músculo, e em conjunto alcançar os exames de imagem ajuda no correto diagnóstico ns afecções neuromusculares66 Johnson EW. Practical electromyography - 4th ed. Lippincott williams & Wilkins, 1997..

estudos eletrodiagnósticos são necessário em definição um diagnóstico correto de identificar doenças não visualizadas pela meio são de exame de fotografias e de uma maneira normal podem-se considerado a indicação da ENMG enquanto se depara alcançar diminuição da sensibilidade (hipoestesia); senso de choques e formigamento (parestesias); dores (algias); fraqueza (paresia); fadiga precoce; incoordenação (ataxia); diminuir da massa músculo (amiotrofia), câimbras e ou fasciculações; reflexos profundos diminuídos ou abolido (hipo ou arreflexia miotática)77 Kimura J. Nerve conduction and electromyography. In: prick PJ, thomas PK, lambert EH, Bunge R, (eds.). Peripheral neuropathy. Second ed. Philadelphia: Saunders; 1984. 919-66p.,88 Kimura J. Electrodiagnostic in diseases of nerve e muscle: principles e practice. Second ed. Philadelphia: Davis; 1989..

O pesquisar eletrodiagnóstico denominada utilizado para fornecem o diagnosticar correto; localizar o nível lesional; conciliar o tratamento alcançar a ajustar diagnóstica; oferta informações der respeito do prognóstico44 Aminoff MJ. Electromyography in clinical practice. 2nd ed. Novo York: churchill Livingstone; 1987.,55 Downie a W. Researches in nerve conduction. Ln: Walton JN (ed.). Disorders of spontaneous musck. 3nd ed. Edinburgh: Churchill; 1974. 973-1002p.,99 victor M, Ropper H. Adams and Victor"s - ethics of neurology. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2001..

Logo depois de a anamnese e o exame neurológico o médico deverá desenvolver um diagnosticar diferencial que ministérios auxiliará o que os segmentos de incomodar e músculos que castiçal ser testados (Figura 2).

A figar 1 é um resumo do processo na execução a partir de estudo eletrodiagnóstico.


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Exemplos de possíveis classificação lesionais e o diagnóstico diferencial adicionando comumente conheceu incluem:


Corno anteriormente da medula: esclerose página amiotrófica;

Raízes: radiculopatia cervical ou lombossacral;

Plexopatias: síndrome de Parsonage Turner alternativa desfiladeiro torácico;

Axonal: neuropatia tóxica e alternativa autoimune (PRN axonal - AMSAN);

Desmielinizante: metabólica (diabetes mellitus), autoimune (PRN - síndrome Guillain Barré), degenerativo (CMT - I);

Junção neuromuscular: miastenia gravis, síndrome Lambert-Eaton, botulismo;

Muscular: polimiosite, distrofias musculares, paralisar periódica.


Com ministérios objetivo de obter o máximo de em formação e realizar naquela ENMG alcançar o mínimo de desconforto para emprego paciente denominada importante ter em mente naquela sequência temporal no eventos eu imploro seu perdão ocorrem enquanto o incomodar responde a uma prejuízo (Tabela 1). Se o exame for desempenhada muito precocemente poderá ~ ~ falso-negativo. Reinervação axonal sim um sílaba de crescente de prazo 1mm por dia (cerca de 2,5cm através mês) e isto é sendo executar um aprender serial para ministérios prognóstico, será necessário espaçar ministérios tempo da ENMG de acordo alcançar a suspeita de regeneração axonal.


Nos casos de suspeita de miopatia excluir fundamental a colheita de enzimas musculares previamente naquela realização da ENMG, devido ao trauma músculo de inserção da agulha de eletromiografia em múltiplos névoa e consequente elevação sérica segunda-feira de enzimas musculares, geralmente de leve intensidade. Mas nos casos de suspeito de miopatia ministérios eletromiografista indicará o melhor local para biópsia muscular1010 Weiss L. Easy EMG. Edited by Butterworth Heinemann, 2004.. Devido aos múltiplos pontos traumáticos nos locais das inserções da agulhas de eletromiografia, obrigatoriamente emprego músculo indicado para biópsia não deverá ser submetido vir agulhamento para evita falsos achados na biópsia muscular. Recomendação de biópsia muscular em músculos muito acometidos com intensa fibroadipose e alternativa músculos com duvidosas alternativamente discretas alterações EMG resultarão em alterações anatomopatológicas inconclusivas na biópsia músculo (Tabela 2).


Exames de neuroimagem

Existem diferente modalidades algum invasivas de estudo através imagem são de encéfalo humano. Algum métodos por imagem como a TC, RNM, pela sua resolução espacial, fornecem detalhamento acima de as estruturas anatômicas, de outros métodos como a TC através emissão de pósitrons (PET), ressonância magnética funcional (RMf) que além do detalhamento anatômico, fornecem dados sobre mensuração metabólica e funcional. Além disso disso, técnicas de imagem gostar de espectroscopia, tensor de difusão através RNM, permitem estude alterações bioquímicas e conectividade cerebrais com diferentes solução temporal e espacial.

Métodos de neuroimagem versus neuroanatomia da dor

estudos de imagem algum invasiva, especialmente PET e RMf, têm ajudado a clareza o conhecimento sobre as redes neurais e fisiopatologia da dor, der maioria deles alcançar foco na problema aguda, poucos direcionados vir entendimento a partir de processamento da agonizante crônica relevante a prejuízo neurológicas centrais alternativamente periféricas1111 Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging the neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37(Suppl 1):S80-8. Esses estudos focados em destino as comunicação fisiológicas da dor, evidenciaram um padrão de processamento da dor, ~ de "matriz da dor". Naquela matriz da qualificado envolve diferentes áreas do sistema atentado e rede neurais o que permitem diferenciar percepções de dor. Du de algum redes se sobreporem, ministérios processamento da DN parece desagua da dor aguda1111 Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging the neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37(Suppl 1):S80-8..

A RMf tem sido a modalidade acrescido utilizada nos estudar de dor, pela sua capacidade em permitir o monitoramento em tempo atuações da atividade cerebral durante estímulos cognitivos e/ou tarefas. A RMf fornece avaliação indireta dá metabolismo e efeito cerebral através meio da mensuração da alterada dos gradual da oxigenação cerebral em vivo, pelo contrastado de foto chamado sintoma BOLD (blood-oxygen-level dependent)1111 Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging that neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37(Suppl 1):S80-8..

RMf em estado de repouso (tradução são de inglês de fMRI relaxing state) permite obter informações a respeito das área de conectividade funcional são de cérebro. RMf em estado de repouso tem a conducente de fornecer dados de neuroimagem em indivíduos alcançar dores crônicas desatualizado eles permanecer em bang de principal dentro são de aparelho. Sobre isso modo, permite para avaliar o bailly destes indivíduos alcançar dores crônicas e neuropáticas não tem a necessidade de despertar sensorial alternativamente cognitiva. Naquela RMf em bang de descanso avalia naquela conectividade adentraram diferentes área do cérebro. Acredita-se o que a agonizante crônica mudança a oscilação de algum redes neurais, especialmente naquela rede de modo padrão (do inglês default-mode network), acrescido ativas em repouso; redes de saliências e executivas o que são mais ativas no estimulação são de sentidos e tarefas e redes relacionadas vir processamento senso e motor1212 Geha PY, Apkarian AV. Mind imaging findings in neuropathic pain. Curr pains Headache Rep. 2005;9(3):184-8.

CCA, CI posteriores, componente do sistemas límbico, parecem está dentro associados vir componente emocional da dor. Alguns estudos de pet em pacientes abranger alodínea sugerem eu imploro seu perdão DN espontânea está relacionado a trabalhar talâmica, inferindo uma dimensão emocional da dor1111 Moisset X, Bouhassira D. Mind imaging the neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37(Suppl 1):S80-8..

Córtex pré-frontal parece ser relacionado ao aspecto cognitiva da qualificado e córtex somatossensitivo e CI estão responsáveis para o decodificação da intensidade da dor. Papel aprender de neuroimagem demonstraram também que em caso de agonizante crônica como fibromialgia e dor lombar cronicando há alteração dentro áreas, sugerindo alteração enquanto processamento da intensidade da dor1313 Katherine T Martucci, Pamela NG, Mackey S. Neuroimaging chronic pain: what have actually we learned and where ser estar we going? Future Neurol. 2014;9(6):615-26..

O córtex motivo primário e gamas suplementares até possuem departamento na agonizante crônica, como as relacionadas naquela alterações durante cerebelo, apesar de que isto modificações cerebelares sejam pequeno compreendidas atualmente1111 Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging that neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37(Suppl 1):S80-8.,1212 Geha PY, Apkarian AV. Brain imaging findings in neuropathic pain. Curr pains Headache Rep. 2005;9(3):184-8.

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Métodos de imagem versus reconhecimento clínica da dor neuropática

Avaliação por imagem de pacientes com DN dependerá são de tipo de qualificado e próximo um padrão racional para cada caso, longe radiação e custos desnecessários. Síndromes neuropáticas relacionadas der neuralgias guindaste e facial como neuralgia trigeminal, facial, e outros nervo cranianos, são geralmente diagnosticadas e avaliadas pela biografia e exame clínico. Avaliação de imagem são necessárias quando sintomas clássicos de neuralgia trigeminal algum são claros, neuralgia trigeminal em paciente jovens, ou, pela exemplo, apreciação de neuralgia são de nervo facial de origem central. Naquela RNM a partir de crânio abranger contraste e abranger ênfase para nervo cranianos denominada o adicionar indicado. Quinze pela cento no pacientes abranger neuralgia trigeminal atualmente alterações em exames de imagem (TC alternativa RNM), sendo estas causas os tumores, como, através exemplo, emprego Schwannoma do trigêmeo (Figura 3) e esclerose múltipla1414 Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ. Trigeminal neuralgia: definition e classification. Neurosurg Focus. 2005;18(5):E3.,1515 Majoie CB, Hulsmans FJ, Castelijns JA, Verbeeten B, Tiren D, válvula Beek EJ, et al. Symptoms e signs connected to a trigeminal nerve: diagnostic productivity of grandfather imaging. Radiology. 1998;209(2):557-62.. Embora a RNM permita melhor avaliação dos nervo cranianos e seja adicionando sensível para avaliação lesões parenquimatosas, naquela TC é mais indicada para destino erosões ósseas, avaliação do labirinto ósseo e cavidade timpânica. Muitas vezes os exames de fotografias são complementares ao exame clínico, ao determinar ampliação e complicações da lesão, gostar de no exemplo der seguir em um paciente alcançar síndrome de Ramsay hunt (Figura 4).