Razones para inspeção la dinámica organizativa del catastrófico de la presa de relaves de vale en Brumadinho, minha Gerais, Brasil


Ildeberto Muniz de Almeida faculdades de Medicina, Universidade estadual Paulista “Júlio de empregado Filho”, Botucatu, Brasil.http://orcid.org/0000-0002-8475-3805 joseph Marçal Jackson garoto fundação Jorge Duprat Figueiredo de segurança e Medicina são de Trabalho, Curitiba, Brasil.http://orcid.org/0000-0002-4944-5217 Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela universidade de saúde Pública, universidade de são Paulo, eles são Paulo, Brasil. Http://orcid.org/0000-0002-8556-2189Sobre os autores

O acabar da barragem de rejeitos são de Córrego são de Feijão, em Brumadinho, minha Gerais, Brasil, movendo-se pela Vale, é acidente de trabalhar ampliado, o maior da elétrico do pais 11. Reis V. Nota Abrasco sobre a perversa tragédia da pia em Brumadinho. Https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/notas-oficiais-abrasco/nota-abrasco-sobre-a-perversa-tragedia-da-vale-em-brumadinho/39675/ (acessado em 28/Fev/2019).

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https://www.abrasco.org.br/site/outras-n... , tendo aconteceram há pouco mais de três anos da catástrofe da barragem são de Fundão da Samarco, em Mariana, minha Gerais, considerada portanto como “uma a partir de maiores tragédia socioambientais são de país” 22. Porta MFS. Der tragédia da mineiro e dá desenvolvimento no decorrer Brasil: desafiando para der saúde coletiva. Cad Saúde público 2016; 32:e00211015. (p. 6).

Trata-se de desfecho industrial eu imploro seu perdão causou adicionando de 300 vítimas fatal (identificados e desaparecidos), impacto incomensuráveis ~ por patrimônio na história e cultural, aos meio ambiente e à o negócio local 11. Reis V. Observações Abrasco sobre der perversa tragédia da vale em Brumadinho. Https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/notas-oficiais-abrasco/nota-abrasco-sobre-a-perversa-tragedia-da-vale-em-brumadinho/39675/ (acessado em 28/Fev/2019).https://www.abrasco.org.br/site/outras-n... .

Três dia depois do ocorrido, enquanto o foco na meios de comunicação era naquela busca através sobreviventes, um advogado vinculado à empresa deu-me entrevista atribuir 33. Bergamo M. Vale que tem missão e diretoria algum se afastará, diz advogado. Folha de S. Pólo 2019; 28 jan. Https://www1.folha.uol.com.br/colunas/monicabergamo/2019/01/vale-nao-tem-responsabilidade-e-diretoria-nao-se-afastara-diz-advogado.shtml.https://www1.folha.uol.com.br/colunas/mo... : “A instruções da empresa algum se afastará de seu comando ‘em hipótese alguma’”. “A Vale algum enxerga razões decisão de seus responsabilidade. Que houve negligência, imprudência, imperícia” 33. Bergamo M. Vale algum tem responsabilidade e diretoria algum se afastará, diz advogado. Folha de S. Paul 2019; 28 jan. Https://www1.folha.uol.com.br/colunas/monicabergamo/2019/01/vale-nao-tem-responsabilidade-e-diretoria-nao-se-afastara-diz-advogado.shtml.https://www1.folha.uol.com.br/colunas/mo... .

Embora deles fala tenha sólido desautorizada pela representantes da vale 44. Vale desautoriza declarações de advogado da a empresa que disputado responsabilidade. Folha de S. Paulo 2019; 28 jan. Https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2019/01/vale-desautoriza-declaracoes-de-advogado-da-empresa-que-negou-responsabilidade.shtm.https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/... no mesmo dia, ela não demonstra apenas sua insensibilidade ~ por defender outras prioridades, como a saúde financeira da empresa, os cargos dos atuais dirigentes, mas até se destaques pela tentar de influenciar naquela investigação das causas da desfecho e sua explicação, importante recurso usado pelas empresas para reparar sua foto em momentos de crise 55. Benoit WB. Photo repair discourse and crisis communication. Publicamente Relat Rev 1997; 23:177-86.: “Por eu imploro seu perdão uma barragem se rompe? elas vários os fatores, e eles hoje vão ser assunto de considerações de pedido técnica” 33. Bergamo M. Vale não tem responsabilidade e diretoria não se afastará, diz advogado. Folha de S. Pólo 2019; 28 jan. Https://www1.folha.uol.com.br/colunas/monicabergamo/2019/01/vale-nao-tem-responsabilidade-e-diretoria-nao-se-afastara-diz-advogado.shtml.https://www1.folha.uol.com.br/colunas/mo... .

No caso da Samarco, uma indagação independente aquisição contratada pelo consórcio para sabendo os aspecto técnicos que provocaram naquela catástrofe, sem considerado os fatores sócio-organizacionais der ela associados, básico às ações de prevenção 66. Faria MP, Botelho M. O faça da barragem de Fundão em Mariana, minha Gerais, Brasil: der incubação de um acidente organizacional. Revista Portuguesa de saúde Ocupacional On line 2018; 5:73-85..

Assim, se “Mariana foi uma tragédia anunciada” 22. Porto MFS. A tragédia da miner e são de desenvolvimento enquanto Brasil: desafiando para a saúde coletiva. Cad Saúde público 2016; 32:e00211015. (p. 2), o que dizer de Brumadinho?

O objetivo deste itens é defender a necessidade de abordado mais consistente para der investigação de catástrofes industriais, em especial da desfecho de Brumadinho.

A analisadas das catástrofes industriais na foi ~ da globalização

De acordo com perspectiva sistêmica, a conhecimento de catástrofes deve revelar aspecto da história da operação a partir de sistema o que atuaram pouco antes de do desastre, aqueles latentes alternativa incubados, e desencadear estudos sobre consequência imediatas e tardias, estas últimas exigindo estratégias de procurar ativa.

Nos depois disso 40 anos, estudiosos de desastres-feitos-pelo-homem os consideram gostar fenômenos alcançar dimensões técnica originadas em processo judicial de tomadas de decisão em situações complexo envolvendo processos que agem conjuntamente, expostos der inúmeras efeito simultâneas 77. Llory M, Montmaieuil M. O acidente e der organização. Belo Horizonte: Fabrefactum; 2014..

Análises eu imploro seu perdão se reduzem às explicações técnicas não conseguem elucidar como a escassez de recursos, os conflitos de metas, as decisões frente a mudança sociais, culturais, políticas influência o ocorrido. Através isso, nos métodos modernos, os lado tecnológicos eles são considerados gostar pontos de partida, afinal deles existência algum é produtos de geração espontânea. As explicações que devem focar somente a procurar de problemas no decorrer funcionamento, ou defeitos de papel isoladas alternativa componentes a partir de sistema sociotécnico em pergunta 77. Llory M, Montmaieuil M. O acidente e naquela organização. Belo Horizonte: Fabrefactum; 2014..

A analisado aprofundada do acidente no lançamento dá ônibus espaço Challenger através Vaughan 88. Vaughan D. Ns Challenger start decision: risky technology, culture e deviance at NASA. Chicago: university Chicago Press; 1996. Obtivermos considerada um marco metodológico através revelar interações entre aspectos tecnológicos, os grupo humanos e naquela dinâmica organizacional no design de lançamento da nave para compreender o que havia acontecido.

A semióticos em si de conduzir plural que se propõem a explorar as tamanho organizacionais e suas múltiplas interações demonstrações que todo acidente envolve jurídico sociais complexos, eivados de disputas, de resistências política e/ou de espaços de liberdade, de diálogo e cooperação 77. Llory M, Montmaieuil M. O acidente e der organização. Belo Horizonte: Fabrefactum; 2014.,88. Vaaughan D. The Challenger start decision: risky technology, culture and deviance at NASA. Chicago: universidade Chicago Press; 1996..

Empresas, gostar a Vale, ser estar inseridas em processo globais de competição, caracterizado pela abertura de mercado mundiais para fluxos de capitais, para o desregulamentação e liberalização dá comércio, buscando investimentos internacional para novos empreendimentos 99. Le Coze JC. Globalization and high-risk systems. Policy e Practice in Health e Safety 2017; 15:57-81.. Deles operação, que participar grandes riscos tecnológicos, pressionada para o valorização/desvalorização de suas ações nas bolsas de valores, depende de escolhas estratégicas de usar de tecnologias, de administração e de organização, podendo conseguir um aumento sua complexidade e afável o desempenho e a segurança de suas múltiplas unidades, naquela exemplo de outras empreendeu transnacionais 22. Porta MFS. Naquela tragédia da mineração e do desenvolvimento no decorrer Brasil: desafiando para naquela saúde coletiva. Cad Saúde público 2016; 32:e00211015.,99. Le Coze JC. Globalization and high-risk systems. Policy e Practice in Health e Safety 2017; 15:57-81.,1010. Wanderley LJ, Mansur MS, Milanez B, Pinto RG. Desastroso da Samarco/Vale/BHP enquanto Vale do Rio Doce: aspectos econômicos, político e socioambientais. Ciênc Cult (São Paulo) 2016; 68:30-5..

No cenário do mundo globalizado, a conhecimento da dimensão tecnológica algum é cheio para explique os desastres. Escolhas gerenciais, organizacionais e estratégicas podem assume em risco processos tecnológicos e operacionais, gostar descreveu Le Coze 99. Le Coze JC. Globalization e high-risk systems. Policy and Practice in Health e Safety 2017; 15:57-81. Nos acidentes da british Petroleum (BP) entrou 2005 e 2010. No circunstancias da BP, together investigações apontam para der gestão vez à rentabilização finança e corte de custam operacionais, o aumentar da terceirizada e redução de efetivos próprios, a diminuição da regulação propriedade do estado e a burocratização no serviços de segurança.

Quando ir para cima um acidente, eu imploro seu perdão interrompe o ciclo de produção como empresas alternativa unidade de produção, ele precisa ser analisado abranger base dentro dinâmicas internas, de dele desenvolvimento e inserção no decorrer setor e local, no definição de papel regulamentar e de fiscalização 99. Le Coze JC. Globalization and high-risk systems. Policy e Practice in Health and Safety 2017; 15:57-81..

A história das coisas grandes catástrofes industriais demonstrações que emprego engajamento em para entender o o que se passou excluir a acaso para o processo de aprender organizacional, que apenas a partir de empresas envolvidas, mas demasiado dos vísceras de direção e licenciamento (dentre outros). Grandes avançar na lei e regulação, departamento dos órgãos, realidade e método de prevenção e segurança decorrem da possibilidade de indagação aprofundada das catástrofes 1111. Hale A, Wilpert B, Freitag M. After ns event: a partir de accident come organisational learning. Oxford: Pergamon; 1997..

Ir além disso da explicação técnica ou ficar em Mariana?

No Brasil, observam-se inúmeros impedimentos ao desenvolvimento de análise organizacionais, aprofundadas a partir de catástrofes. Buscam-se os erros dos engenheiros nos projetos, na operação alternativa nas emissões de laudo, como tradicionalmente se procurar o erro são de operadores, mecanismo usado para eximir líder e autoridades de suas responsabilidades 1212. Douglas M. Risk acceptability segue to the social sciences. New York: Russell Sage Foundation; 1985..

Explicar desastres provocados através mineradoras sob emprego prisma estritamente técnico, nessas casos, geotécnico, relativo à situação da barragem no cerca de anterior às rupturas, não permite alcançar os elementos políticos, organizacionais na origem das decisões envolvendo as pergunta técnicas da barragem e, portanto, contribui de formato limitada para a prevenção de novos acidente 66. Faria MP, Botelho M. O acabar da barragem de Fundão em Mariana, minha Gerais, Brasil: der incubação de um acidente organizacional. Publicação periódica Portuguesa de saúde Ocupacional On heat 2018; 5:73-85.,77. Llory M, Montmaieuil M. O acidente e der organização. Belo Horizonte: Fabrefactum; 2014..

Quando a partir de desastre da Samarco, o setor água com gás passava por exercício retração, ministérios que amortecimento uma postura feroz da empresa de quem ênfase aquisição aumentar naquela escala de fabricação de minério e de rejeitos, ao suportar der pressão finança e rentabilizar os acionistas. Sabe-se o que em prazo de retração o consistia de rupturas de barragens denominada maior 1010. Wanderley LJ, Mansur MS, Milanez B, Pinto RG. Desastroso da Samarco/Vale/BHP no decorrer Vale a partir de Rio Doce: lado econômicos, políticos e socioambientais. Ciênc Cult (São Paulo) 2016; 68:30-5..

Além disso, observou-se der precariedade da enredo dos vísceras federais e estado de controle, naquela nomeação de cargos de direção era influenciada através da mineradoras, em contexto voltado para a política brasileiros de exportação de commodities 11. Reis V. Observação Abrasco sobre der perversa tragédia da pia em Brumadinho. Https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/notas-oficiais-abrasco/nota-abrasco-sobre-a-perversa-tragedia-da-vale-em-brumadinho/39675/ (acessado em 28/Fev/2019).https://www.abrasco.org.br/site/outras-n... ,22. Porto MFS. A tragédia da mineiro e são de desenvolvimento enquanto Brasil: desafiando para a saúde coletiva. Cad Saúde publicamente 2016; 32:e00211015.,1010. Wanderley LJ, Mansur MS, Milanez B, Pinto RG. Desastre da Samarco/Vale/BHP enquanto Vale a partir de Rio Doce: aspecto econômicos, políticos e socioambientais. Ciênc Cult (São Paulo) 2016; 68:30-5..

Esses enfrentar justificavam investigar a dinâmica gerencial e organizacional, a acabando de definição relações alcançar os problema de utilização, manutenção, garantido e esboço, projeto da barragem do Fundão.

Todavia, viabilizar só a indagação técnica e prevenção a analisadas organizacional aprofundada da desfecho parece aproveitar sido der estratégia da empresa adotada no situação de Mariana, que também se aplique na recentemente catástrofe, gostar ilustram as são de do advogado referidas anteriormente.

Em procurar das fonte organizacionais da catástrofe da pia em Brumadinho

Dois aspecto distantes da pausa da barragem exigem considerar, na investigação da catástrofe, as estratégias gerenciais da empresa.

No período entre 2014 e 2017, que consiste o ano dá desastre de Mariana, der Vale mantido uma agressivo estratégia de maximização de valores repassados der seus acionistas, tendo reduzido todo ano investimentos de manter de operações de dissensão 4 bilhões em 2014 para dissensão 2,2 taxa de câmbio em 2017. Os dados desagregados demonstrar que os gastos em “pilhas e barragens de rejeitos” e “saúde e segurança” foi ~ reduzidos no prazo de dólares 474 milhões para usd 202 milhões, e de dusky 359 milhões de pessoas para usd 207 milhões, respectivamente. Encaixa ressaltar que a aceitação dessa estratégia ocorreu em um prazo de crescia do mercado de minério de aço 1313. Belluzzo LG, Sarti F. Vale: uma empresa financeirizada. Le lua Diplomatique 2019; 11 fev. Https://diplomatique.org.br/vale-uma-empresa-financeirizada/.https://diplomatique.org.br/vale-uma-emp... .

Outra estratégia praticada pela sociedade tem sido a de influenciar a produção legislativa, eu imploro seu perdão regula der exploração mineral e sua impactos ambientais e sociais, além de influir no decorrer funcionamento de órgãos públicos de monitor e controle, em especialmente contando alcançar a nomeação de cargos de mapa indicados pela a empresa 11. Kings V. Anotações Abrasco sobre a perversa tragédia da vale em Brumadinho. Https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/notas-oficiais-abrasco/nota-abrasco-sobre-a-perversa-tragedia-da-vale-em-brumadinho/39675/ (acessado em 28/Fev/2019).https://www.abrasco.org.br/site/outras-n... ,22. Porto MFS. Naquela tragédia da miner e do desenvolvimento no Brasil: desafio para naquela saúde coletiva. Cad Saúde público 2016; 32:e00211015.,1010. Wanderley LJ, Mansur MS, Milanez B, Pinto RG. Desastre da Samarco/Vale/BHP no Vale do Rio Doce: aspecto econômicos, políticos e socioambientais. Ciênc Cult (São Paulo) 2016; 68:30-5.,1414. Gaspari E. Together mineradoras necessário de 1 Lava Jato. Folha de S. Pólo 2019; 3 fev. Https://www1.folha.uol.com.br/colunas/eliogaspari/2019/02/as-mineradoras-precisam-de-uma-lava-jato.shtml.https://www1.folha.uol.com.br/colunas/el... . A legislação de meio ambiente do bateau de minas Gerais, vigente são de dezembro de 2017, adquirindo influenciada de modo sigiloso pela técnicos da Vale. Eles simplificou ministérios processo de licenciamento ambiental, eu decidi suas fases e prazo final e adquirindo aplicada no situação da Mina a partir de Córrego dá Feijão 1515. Angelo M. Vale ditou regras porque o simplificar licenciamento ambiental em MG. Repórter brasil 2019. Https://reporterbrasil.org.br/2019/02/vale-ditou-regras-para-simplificar-licenciamento-ambiental-em-mg/.https://reporterbrasil.org.br/2019/02/va... .

Foi nesse visualizar que houve naquela maior catástrofe do atuavam no brasil o que, pela si só, demonstra a requerimento de investigação que adote der perspectiva sociotécnica 88. Bai suven D. The Challenger beginning decision: risky technology, culture e deviance in ~ NASA. Chicago: universidade Chicago Press; 1996.,99. Le Coze JC. Globalization e high-risk systems. Policy and Practice in Health e Safety 2017; 15:57-81. Na seus análise.

Colocam-se naquela seguir algumas perguntas norteadoras para a possível investigação aprofundada.

É preciso, inicialmente, analisar os evento e grupo - humanos, tecnológicos e organizacionais - eu imploro seu perdão atuaram antes de da ruptura da barragem. Clareza o papel desses aspecto exige consiste em todos os elenco próprios e 3 vezes que lá trabalhavam, em especial os da operação, manter e segurança, e eu imploro seu perdão lidavam abranger as recomendações decorrentes de estude de estabilidade da barragem e de ações de órgãos reguladores. Naquela fazia o quê e como? Qual der tramitação das recomendações? gostar de explicar os atrasos observados nas antiguidade às correções preconizadas? como os cortes nós orçamentos impactaram naquela operação e manter da barragem?

A analisadas deveria esclarecer quem e como, sabendo no problemas identificados, decidia que der barragem atendia requerimento de estabilidade e segurança e podia estar mantida em operação. É ter que saber, também, quais injunções pesavam sobre aqueles gestores, pois preservar a operação alcançar problemas significa aceitável menos segurança, normalizar variância e até ~ criar condições para a ocorrência de colapso de formato súbita.

Num segunda-feira momento, excluir preciso expedicionária as doença latentes ou incubadas para esclarecer as decisões relacionadas à biografia da barragem associadas aos projeto, implantação, operação e manter de deles dez alteamentos, monitor da estabilidade, planos de emergência que não funcionaram. É tem que esclarecer: der implantação do sistema de alarme de ruptura projetado sem redundância, o que “foi engolido para o lama” e algum funcionou; e a ereção de prédios administração e refeitório der jusante da barragem, usado mesmo após o desastrosa da Samarco, o que destruiu o círculo de Bento Rodrigues eu coloquei em ~ quilômetros abaixo da barragem.

Em tempo de financeirização, nem der tragédia da Samarco perdido à revisão do práticas gerenciais. Faz a análise organizacional do circunstâncias implica explorar como ocorrem na Vale esses processos de atirar de decisão ~ por longo da hierarquia. Naquela participa? tenho pressões de priorizado de entendimento de acionistas? gostar de se expressam? Há disputas por achados entre unidade da organização? elas incluem ministérios pagamento de recompensas vir gestores abranger maiores indicadores de performance? Houve discutir sobre der redução dos investimentos em garantia e nas operações de barragem? de quem defendeu a redução e abranger que argumentos? Em defender da prevenção, a analisado precisa fazer alcançar que a albergar seja posta em confronto alcançar suas decisões e implicações.

Do idêntico modo, ter que ser analisadas as intervenções dos agente do bang no licenciamento, direção e fiscalização a partir de operações da Mina a partir de Córrego do Feijão e interações alcançar funcionários da empresa. O que era naquela margem de movimento dos revendedor autorizado dos de várias níveis hierárquicos e de governo? Quais incapacidade à deles ação? Políticos, técnicos, organizacionais, qualificação? enquanto que tange ao licenciamento, der forma adotada atual teve influência? alternativas tecnológicas ao uso de barragem foram consideradas durante ministérios processo de licenciamento?

Não se pretende, alcançar a consideração proposta, exaurir os lado a serem investigados, mas ilustração caminhos para analisado sociotécnica da catástrofe.

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comente finais

Cabe à vale e aos agente públicos assumir suas responsabilidades e para garantir um processo de aprendendo organizacional baseado em pergunta aprofundada e independente para eu imploro seu perdão desastres semelhantes que voltem der ocorrer.

Analisar um evento dessa size focando-se nas causas proximais significa, segundo Llory & Montmayeuil 77. Llory M, Montmaieuil M. O acidente e a organização. Belo Horizonte: Fabrefactum; 2014., procurar a explicação somente na “área iluminada do poste”, ou seja, procurar restrita vir aspectos visíveis, estrada curto, aos mesmo tempo, insuficiente e enviesado, que ele sai sem declaração os aspectos obscuros eu imploro seu perdão determinaram der ocorrência a partir de fatores proximais e dá evento.